SURAT LAMARAN PPPK TEKNISI

BANGGAI LAUT, 05 OKTOBER 2023

PERIHAL : LAMARAN PPPK JF TEKNISI

: DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
: KABUPATEN BANGGAI LAUT
: TAHUN ANGGARAN 2023

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN
DIBAWAH INI :
NAMA :
**) NOMOR IDENTITAS KTP
: TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
**) JENIS KELAMIN
: PENDIDIKAN :
***) JABATAN YANG DILAMAR
: ALAMAT SESUAI KTP :
NO HANDPHONE :
BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK MELAMAR
DAN MENGIKUTI SELEKSI SEBAGAI CALON PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA (PPPK) JF *****) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
BANGGAI LAUT.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN
PERSYARATAN YANG DIUNGGAH PADA SAAT MELAMAR DI PORTAL
HTTPS://SSCASN.BKN.GO.ID DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT :
1. SCAN/PINDAI SURAT LAMARAN KEPADA BUPATI BANGGAI LAUT ;
2. SCAN/PINDAI KTP;
3. SCAN/PINDAI PAS PHOTO TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH;
4. SCAN/PINDAI IJAZAH PENDIDIKAN ASLI DAN/ATAU TANGKAPAN LAYAR
DATA MAHASISWA PADA PDDIKTI KEMENDIKBUD;
5. SCAN/PINDAI TRANSKIP NILAI ASLI ;
6. SCAN/PINDAI SURAT PERNYATAAN 5 POINT YANG SUDAH DI TANDA
TANGANI DAN DI BUBUHI E-MATERAI;
7. SCAN/PINDAI SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN
YANG SUDAH DI TANDA TANGANI DAN DI BUBUHI E-MATERAI;
8. SCAN/PINDAI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI
KONTRAK KERJA YANG SUDAH DI TANDA TANGANI DAN DI BUBUHI E-
MATERAI;
9. DOKUMEN LAIN YANG DI SYARATKAN SESUAI DENGAN JENJANG JABATAN
FUNGSIONAL YANG DILAMAR;
10. SURAT KETERANGAN ASLI DARI DOKTER RUMAH SAKIT
PEMERINTAH/PUSKESMAS, YANG MENERANGKAN TENTANG JENIS
DAN/ATAU TINGKAT DISABILITAS YANG DIALAMI. (**** KHUSUS PELAMAR
DISABILITAS).
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA BUAT DAN BESAR HARAPAN SAYA
AGAR DAPAT DITERIMA.

HORMAT SAYA,

MATERAI
 SURAT
PERNYATAAN

Yang bertanda tangan

dibawah ini : Nama
: Tempat dan Tanggal
Lahir : Agama
: Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Ba dan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK), prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ..........................
. 2023*) Yang membuat
pernyataan,

MATERAI

(NAMA

LENG KAP) KET:

 SURAT PERYATAAN
KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di

bawah ini: Nama
: Nomor Identitas KTP
: Tempat dan Tanggal
Lahir : Agama
: Pendidikan*)
: Jabatan yang dilamar**)
:
Unit Kerja
Penempatan***) :
Alamat
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua data-data dan dokumen-
dokumen persyaratan yang saya unggah melalui https://sscasn.bkn.go.id pada saat pendaftaran
Seleksi CASN Kabupaten Banggai Laut Tahun Anggaran 2023 adalah benar dan sesuai dengan
dokumen aslinya.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data-data dan dokumen-dokumen yang saya
unggah pada saat pendaftaran ternyata palsu saya siap diberhentikan tidak dengan hormat dari
CASN Kabupaten Banggai Laut dan siap menerima konsekuensi hukum sesuai dengan
Peraturan Perundang -undangan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari siapapu n.

................., ...........................
2023****) Yang
membuat pernyataan,

MATERAI
 SURAT
PERYATAAN

Yang bertanda tangan di

bawah ini: Nama
: Nomor Identitas KTP
: Tempat dan Tanggal
Lahir : Agama
: Pendidikan*)
: Jabatan yang dilamar**)
: Unit Kerja
Penempatan***) :
Alamat
:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia menandatangani dan
menjalanka n dengan sungguh-sungguh apa yang menjadi ketentuan isi dari Kontrak Kerja
Pegawai Pemerintah denga n Perjanjian Kerja, kelak ketika saya diangkat menjadi Calon PPPK JF
*****) .
Apabila dikemudian hari saya melanggar ketentuan dari Kontrak Kerja saya siap
diberhentikan/diputu s kontrak dari Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) JF *****) .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari siapapu n.

................., ........................... 2023

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

(NAMA LENG KAP)