LAMPIRAN II

BIODATA CALON PESERTA

ORIENTASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
PADA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023

DATA PRIBADI PESERTA ORIENTASI PPPK

Nama Lengkap (berikut gelar
pendidikan)
NIP

Pangkat / Golongan

Jabatan
Angkatan
(sesuai daftar calon peserta)
Tempat & Tgl.Lahir
Jenis Kelamin

Alamat Rumah
Email : Telp/HP :

Pendidikan Terakhir Bidang Studi :

Agama

Status kawin

Catatan Riwayat Sakit

DATA INSTANSI

Nama Instansi

Alamat Kantor
Telepon : Fax : Email :
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Orientasi PPPK di BPSDM Provinsi Jawa Barat
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
Untuk menjadi perhatian persyaratan yang harus dibawa: , 2023
1. Surat Keputusan tentang pengangkatan PPPK;
2. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
3. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku
dalam LATSAR yang dituangkan dalam bentuk pakta integritas,
dan
4. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4. NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5F5280ECD3
5F5280ECD3
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan PPPK pada
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat Angkatan … Tahun 2023 saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………………………………

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan PPPK.
Apabila dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………………….2023
Yang Membuat Pernyataan,

materai
Rp.10.000,-

(..........................................................) NIP.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5F5280ECD3
5F5280ECD3