LAMPIRAN II

BIODATA CALON PESERTA

ORIENTASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
PADA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2023

DATA PRIBADI PESERTA ORIENTASI PPPK

Nama Lengkap (berikut gelar
ASEP SUHENDAR, S.Tr.Kom
pendidikan)
NIP 199204082022211011

Pangkat / Golongan Ahli Pertama / IX

Jabatan Ahli Pertama – Guru TIK

Angkatan
107
(sesuai daftar calon peserta)
Tempat & Tgl.Lahir Bandung, 08 April 1992
Jenis Kelamin Laki-laki

Alamat Rumah Kp Langkob RT 01/07 Desa Alamendah Kec. Rancabali Kab. Bandung

Email : a.save1992@gmail.com Telp/HP : 082113416178

Pendidikan Terakhir S1 Bidang Studi : Manajemen Informatika

Agama Islam

Status kawin Kawin

Catatan Riwayat Sakit -

DATA INSTANSI

Nama Instansi SMA Negeri 1 Ciwidey

Alamat Kantor Jalan Babakantiga Nomor 125

Telepon : 022-5928143 Email : Fax : -

sman1ciwidey.info@gmail.com
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Orientasi PPPK di BPSDM Provinsi Jawa Barat
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
Untuk menjadi perhatian persyaratan yang harus dibawa: Bandung, 10 April 2023
1. Surat Keputusan tentang pengangkatan PPPK;
2. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
3. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam
LATSAR yang dituangkan dalam bentuk pakta integritas, dan
4. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4. Asep Suhendar, S.Tr.Kom
NIP. 199204082022211011

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5F5280ECD3
5F5280ECD3
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan PPPK pada
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat Angkatan … Tahun 2023 saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Asep Suhendar, S.Tr.Kom.
NIP : 199204082022211011
Jabatan : Ahli Pertama – GURU TIK
Instansi : SMA Negeri 1 Ciwidey

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan PPPK.
Apabila dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 April 2023

Yang Membuat Pernyataan,

materai
Rp.10.000,-

(Asep Suhendar, S.Tr.Kom)

NIP. 199204082022211011

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara. Dokumen digital yang asli dapat diperoleh dengan memindai QR Code,
memasukkan kode pada Aplikasi NDE Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat, atau mengakses tautan berikut
https://sidebar.jabarprov.go.id/v/5F5280ECD3
5F5280ECD3