PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jalan Jend. A. Yani Nomor 16 Telepon 321948
Email : dpmd.kabmojokerto@gmail.com

Mojokerto, 12 November 2021

Kepada
Nomor : 440/ 2632 /416-112/2021 Yth. Sdr. Camat
Sifat : Segera Se Kabupaten Mojokerto
Lampiran : 1 (Lembar) di-
Perihal : Permintaan Data Kepesertaan MOJOKERTO
Jaminan Kesehatan Bagi Kepala
Desa dan Perangkat Desa Tahun
2022

Dalam rangka kepesertaan Program Jaminan Kesehatan bagi

Kepala Desa dan Perangkat Desa Tahun 2022 dan untuk melaksanakan
ketentuan Pasal 4 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 2019
tentang Pemotongan, Penyetoran dan Pembayaran Iuran Jaminan
Kesehatan Bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa, bahwa anggota keluarga
peserta Jaminan Kesehatan bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa paling
banyak 4(empat) orang meliputi Istri/suami sah, anak kandung, anak tiri dari
perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah. Adapun anak kandung,
anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak angkat yang sah dengan
kriteria:
a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan
sendiri;dan
b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua
puluh lima) tahun bagi yang masih menempuh pendidikan formal.
Sehubungan hal tersebut, dengan ini diminta kepada Saudara
untuk disampaikan kepada Kepala Desa hal – hal sebagai berikut :
1. Mengirimkan data kepesertaan jaminan kesehatan bagi Kepala Desa dan
Perangkat Desa dalam bentuk exel sebagaimana contoh terlampir
dengan dilampiri data pendukung masing-masing rangkap 2(dua) yaitu:
1) foto copy Keputusan Pengangkatan Kepala Desa dan Perangkat
Desa;
2) foto copy E-KTP Kepala Desa dan Perangkat Desa;
3) foto copy Kartu Keluarga (KK);
4) Bagi Anggota Keluarga yang belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun
masih menempuh pendidikan formal agar dilampiri surat keterangan
dari tempat kuliah atau lembaganya.

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".
 2. Pelaporan Data sebagaimana dimaksud pada angka 1 beserta
softcopynya dikirim ke Dinas PMD Kabupaten Mojokerto paling lambat
tanggal 30 Nopember 2021 dengan surat pengantar dari Kepala Desa
dengan tembusan Camat.
3. Selanjutnya untuk konfirmasi dan koordinasi dapat menghubungi Sdr.
Agus Salim (085704055390) dan Sdr. Octavianus Richardo Winata
(0895377547500).

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya

disampaikan terima kasih.

Plt. KEPALA DINAS PMD KABUPATEN

MOJOKERTO

TEMBUSAN : Drs. ARDI SEPDIANTO, M.Si

Yth. Ibu. Bupati Mojokerto Pembina Utama Muda
(sebagai laporan) NIP. 19700927 199101 1 002

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".
 FORMAT DATA KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN BAGI KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
TAHUN 2022

NOMOR INDUK
JENIS
NO KECAMATAN DESA NAMA LENGKAP Tempat, Tgl.Lahir KEPENDUDUKAN (NIK JABATAN NOMOR HP KETERANGAN
KELAMIN
e-KTP)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Laki-Laki KEPALA DESA Belum terdaftar
Perempuan SEKRETARIS DESA

KAUR ………
KASI ……..
KEPALA DUSUN ………

KETERANGAN Mojokerto. November 2021

1 Kolom 1 sudah jelas
2 Kolom 2 sudah jelas KEPALA DESA ……………………
3 Kolom 3 sudah jelas
4 Kolom 4 diisi Nama Lengkap sesuai di e-KTP
5 Kolom 5 diisi Tempat, tgl. Lahir sesuai di e-KTP (……………………………….)
6 Kolom 6 sudah jelas
7 Kolom 7 sudah jelas
8 Kolom 8 sudah jelas
9 Kolom 9 diisi Nomor HP yang masih aktif
10 Kolom 10 diisi "Belum Terdaftar" bagi Perangkat Desa baru dilantik

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah".