PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. RA. Basuni No. 23 Telp. (0321) 322336 Fax. (0321) 328186
MOJOKERTO

Mojokerto, 13 September 2021

Nomor : 470/1809/416-111/2021 Kepada Yth.

Lampiran : 2 (dua) lembar Kepala Desa se Kabupaten Mojokerto
Perihal : Peningkatan cakupan Akta Kematian Cq. ………………………………………..
di-
MOJOKERTO

Memperhatikan Surat Dirjen Dukcapil Kementerian Dalam Negeri Nomor :

472.12/11406/Dukcapil Tanggal 30 Agustus 2021 perihal Peningkatan Cakupan
Akta Kematian, bahwa dalam rangka meningkatkan pelaporan peristiwa kematian
dan cakupan kepemilikan akta kematian, maka diperlukan adanya upaya yang
strategis dan Sistematis.

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan hal-hal

sebagai berikut :

1. Mengaktifkan penggunaan atau penerapan Buku Pokok Pemakaman pada

masing-masing tempat pemakaman, agar lebih tertib dalam memakamkan
warga suatu wilayah pada makam tersebut.
2. Ditingkatkan lagi pelaporan kematian warga desa saudara melalui fasilitas
pelayanan Dinas Kependudukan dan Pencacatan Sipil Kabupaten Mojokerto
dengan melaporkan kematian tersebut baik melalui WA atau melalui SMS.
Dengan dilaporkannya kematian seperti tersebut, maka dokumen
kependudukan yang lain yakni KK dan atau KTP pasangannya akan tercetak
juga selain Akta Kematian yang bersangkutan.
3. Selain melalui WA dan SMS, juga bisa diurus secara kolektif oleh perangkat
desa yang ditunjuk (Surat Tugas).
4. Mengaktifkan peran RT/RW dalam melaporkan kematian warganya sekaligus
melaporkan seperti form terlampir ke Kepala Desa sebulan sekali (sebelum
tanggal 5).
5. Berdasarkan laporan RT/RW sebagaimana tersebut no 2, Desa melaporkan ke
Dispenduk capil Kabupaten Mojokerto setiap bulan sebelum tanggal 10.

Demikian untuk menjadi perhatian dan terima kasih atas kerjasamanya.

KEPALA DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN MOJOKERTO

Tembusan Kepada Yth. :

Drs. BAMBANG WAHYUADI, MH.
1. Ibu Bupati Mojokerto (sebagai laporan). Pembina Utama Muda
Catatan :
2.1.Kepala BPMD
Dokumen ini Kab.Mojokerto
telah ditandatangani NIP.yang
secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik 196710201989031009
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
3.yang
Camat
sah".
se Kab. Mojokerto.
ANG
 Lampiran 1 : Surat Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kab. Mojokerto
Nomor : 470/ /416-111/2021
Tanggal : 13 September 2021.

FORMULIR : BUKU POKOK PEMAKAMAN

Nama Tempat Pemakaman : ………..............…
Alamat : ………..............…

NAMA DAN NO.

TEMPAT,
H.P. KELUARGA
NAMA TANGGAL TANGGAL NAMA NIK
NO. NIK YANG DAPAT KET.
MENINGGAL PEMAKAMAN PELAPOR PELAPOR
DIHUBUNGI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

............., .....................
Petugas Pemakaman

(.............................................)

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".
 Lampiran 2 : Surat Kepala Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kab. Mojokerto
Nomor : 470/ /416-111/2021
Tanggal : 13 September 2021.

FORMULIR : PELAPORAN KEMATIAN DI DESA/KELURAHAN

RT/RW : …………
Desa/Kelurahan : …………
Kecamatan : …………
Kab/Kota : …………

TEMPAT NAMA DAN NO.

TEMPAT DAN
NAMA DAN NAMA NIK H.P. KELUARGA
NO. NIK TANGGAL ANAK
LENGKAP TANGGAL KE PELAPOR PELAPOR YANG DAPAT
MENINGGAL
LAHIR DIHUBUNGI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

………............., ............................... ………............., ...............................

Kepala Desa/Lurah ................ Ketua R.T. ................

(.............................................)
(.............................................)

Catatan :
1. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik dengan menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik.
2. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum
yang sah".