PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

KECAMATAN PURWOKERTO UTARA

KELURAHAN BANCARKEMBAR
Jalan wiryo Dihardjo No. 1 Tlp. 0281 ( 633842 ) Purwokerto

=======================================================================================

SURAT PENGANTAR
Nomor : 593/30 /XII/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Liurah Bancarkembar Kecamatan Purwokerto Utara Kabupaten
Banyumas Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama : SULISTIYOSO
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/Tgl Lahir : Banjarnegara, 21-08-1969
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Tempat Tinggal : Perum Limas Agung Blok P4/2 Rt. 03/12 Kelurahan Bancarkembar
Kecamatan Purwokerto Utara
9. Surat Bukti Diri : NIK : 3302272108690001
: KK : 3302272502052654
10. Keperluan : 1. Surat Keterang WARIS
: 2. .............................................
: 3. .............................................

11. Keterangan Lain : Data dan lampiran yang disampaikan adalah yang sebenar-benarnya
dengan ketentuan apabila ada segala akibat hukum yang timbul menjadi
tanggung jawab pemohon.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Purwokerto, 27 Desember 2022

Pemohon Lurah Bancarkembar

SULISTIYOSO SRI WAHYUNI.SE

NIP. 19680606 199403 2 008
 FORMULIR PERMOHONAN

Kepada Yth.

Lurah Bancarkembar

Di Purwokerto

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami :

1. Nama : SULISTIYOSO
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat/tanggal Lahir : Banjarnegara, 21-08-1969
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Status Perkawinan : Belum Kawin
8. Tempat Tinggal : Perum Limas Agung Blok P4/2 Rt. 03/12 Kelurahan Bancarkembar
Kecamatan Purwokerto Utara
9. Surat Bukti Diri : NIK : 3302272108690001
: KK : 3302272502052654

Dengan ini mengajukan permohonan sebagai berikut

1. Surat Keterang HIBAH

2. .................................

3. ................................

Demikian permohonan ini kami buat dengan data yang sebenar-benarnya dan apabila ada segala akibat
hukum yang timbul menjadi tanggung jawab pemohon.

Purwokerto, 27 Desember 2022

Mengetahui :
Pemohon RT. 003 / RW. 012

SULISTIYOSO DIDI RUDWIANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN PURWOKERTO UTARA
KELURAHAN BANCARKEMBAR
Jalan wiryo Dihardjo No. 1 Tlp. 0281 ( 633842 ) Purwokerto

=======================================================================================

Purwokerto, 12 September 2022

Kepada Yth :

Kepala Bapenda Kabupaten Banyumas

Di –
PURWOKERTO

PENGANTAR
Nomor : 971.11/190/IX/2022

N URAIAN LAMPIRAN KETERANGAN

0
1. Dasar Surat Kepala Bapenda Kabupaten 1 (satu) bendel Dikirim dengan
Banyumas Nomor : 005/3122/2022 tanggal 6 hormat untuk
September 2022 perihal : Undangan Rapat menjadikan
koordinasi PBB-P2 dan Permintaan Data periksa.
Surveay Harga Pasar sebagaimana Data PETA
Zona Nilai Tanah ( ZNT ) Kelelurahan
Bancarkembar terlampir.

Lurah Bancarkembar

PRIOTOMO DAMARAGUNG. SE. MM

NIP. 19730118 199903 1 006

Tembusan disampaiakan

1. Camat Purwokerto Utara ( Sebagai Laporan )

2. Arsip