LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1

SURAT PENGANTAR PERNIKAHAN

Nomor : 472.21/______ / Kesra.DSB/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sambik Bangkol, Kecamatan Gangga, Kabupaten
Lombok Utara, Provinsi Nusa Tenggara Barat, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : WINDA LESTARI
2. Jenis kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur : Lokok Meang, 12 Maret 2006 / Umur 17 Tahun
4. NIK : 5208025203060001
5. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat Tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Luk Selatan, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
9. Bin / Binti : SAHIRI / SAPURAH
10. Status perkawinan
a. Laki-laki, Jejaka / duda, : ………………
Atau beristri Ke berapa : ……………….
b. Perempuan, Perawan / Janda : Perawan
11. Nama istri/suami terdahulu : ………………
Adalah benar anak kandung dari perkawinan seorang peria :
1. Nama Lengkap dan Alias : SAHIRI
2. Tempat/Tgl. Lahir : Lokok Meang, 31 Desember 1982
3. NIK : 5208023112820231
4. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : [ayah_pekerjaan]
7. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Luk Selatan, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan Alias : SAPURAH
2. Tempat/Tgl. Lahir : Luk, 16 November 1980
3. NIK : 5208025611800001
4. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
7. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Luk Selatan, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Sambik Bangkol , 27 Juli 2023

10 Muharram 1445 H
Sekretaris Desa Sambik Bangkol

( HADIANTO, S.Pd )

Cetakan Sistem Imformasi Desa SID™ Desa Sambik Bangkol 03/08/2023 00.46.36
 LAMPIRAN VI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah Sambik Bangkol, 27 Juli 2023

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan Gangga
Di Gangga

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan Kehendak Nikah untuk atas nama :

Calon Suami : HILAL LAFAGIS

Calon Istri : WINDA LESTARI
Hari/Tanggal/Jam : ……………………………………………………………………………………………………………..
Tempat Akad Nikah : ……………………………………………………………………………………………………………..

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1. Putusan Isbat
2. Fotokopi E-KTP
3. Fotocopi Kartu Keluarga KK
4. Pas Foto Ukuran 2X3 = 3 Berlatar Belakang Warna Biru
5. …………………………………………………
6. …………………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima Tanggal …………………..…………… 2023 Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu

……………………………………………………..………….*) ………………………………………………………….. *)

*) Nama Terang

LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN

MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Model N4
SURAT PERSETUJUAN CALON PENGANTIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : HILAL LAFAGIS
2. Bin/Binti : SIRTAWADI
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat /Tgl. Lahir : BUSUR, 28 Desember 2003
5. NIK : 5208022812030003
6. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
Cetakan Sistem Imformasi Desa SID™ Desa Sambik Bangkol 03/08/2023 00.46.36
 7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Tempat Tinggal : RT.001/RW.002 Dusun BUSUR BARAT, Desa REMPEK
DARUSSALAM, Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara,
Provinsi Nusa Tenggara Barat.
II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : WINDA LESTARI

2. Bin/Binti : SAHIRI / SAPURAH
3. Tempat/Tgl. Lahir / Umur : Lokok Meang, 12 Maret 2006 / Umur 17 Tahun
4. NIK : 5208025203060001
5. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Luk Selatan, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

..........................., ........... 2023

Calon Suami Calon Istri

( HILAL LAFAGIS ) ( WINDA LESTARI )

Cetakan Sistem Imformasi Desa SID™ Desa Sambik Bangkol 03/08/2023 00.46.36
 LAMPIRAN IX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

Model N5

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap dan Alias : SAHIRI
2. Tempat/Tgl. Lahir : Lokok Meang, 31 Desember 1982
3. NIK : 5208023112820231
4. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
7. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Luk Selatan, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
1. Nama Lengkap dan Alias : SAPURAH
2. Tempat/Tgl. Lahir : Luk, 16 November 1980
3. NIK : 5208025611800001
4. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
7. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Luk Selatan, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama Lengkap dan alias : WINDA LESTARI
2. Tempat/Tgl. Lahir : Lokok Meang, 12 Maret 2006
3. NIK : 5208025203060001
4. Jenid Kelamin : Perempuan
5. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Tempat tinggal : RT.001/RW.001 Dusun Luk Selatan, Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : HILAL LAFAGIS
2. Bin/Binti : SIRTAWADI
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat /Tgl. Lahir : BUSUR, 28 Desember 2003
5. NIK : 5208022812030003
6. Warga Negara : Warga Negara Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
9. Tempat Tinggal : RT.001/RW.002 Dusun BUSUR BARAT, Desa REMPEK DARUSSALAM,
Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi Nusa
Tenggara Barat.

Demikian surat izin ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dan
untuk digunakan seperlunya.
......................................, ........... 2023

Ayah Ibu

( SAHIRI ) ( SAPURAH )
LAMPIRAN X KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN
MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Cetakan Sistem Imformasi Desa SID™ Desa Sambik Bangkol 03/08/2023 00.46.36
 Model N6

DESA / KELURAHAN : SAMBIK BANGKOL

KECAMATAN : GANGGA
KABUPATEN / KOTA: LOMBOK UTARA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 472.21/______ / Kesra.DSB/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah Kepala Desa Sambik Bangkol, Kecamatan Gangga, Kabupaten Lombok
Utara, ini menerangkan dengan sesusungguhnya bahwa :
A. 1. Nama Lengkap dan Alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat/Tgl. Lahir : ,
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat : RT./RW. Dusun , Desa , Kecamatan , Kabupaten , Provinsi .
Telah Meninggal Dunia Pada Tanggal : Hari , Tanggal
Di :
Yang bersangkutan Adalah Suami/Istri*) dari :
B.1. Nama Lengkap dan Alias : WINDA LESTARI
2. Bin/Binti : SAHIRI
3. Nomor Induk Kependudukan : 5208025203060001
4. Tempat/Tgl. Lahir : Lokok Meang, 12 Maret 2006
5. Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : RT.001/RW.001 Dusun Luk Selatan Desa Sambik Bangkol,
Kecamatan. Gangga, Kabupaten Lombok Utara, Provinsi
Nusa Tenggara Barat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Sambik Bangkol, 27 Juli 2023

10 Muharram 1445 H
Sekretaris Desa Sambik Bangkol

( HADIANTO, S.Pd )

Cetakan Sistem Imformasi Desa SID™ Desa Sambik Bangkol 03/08/2023 00.46.36