Format Baru NA

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 713 TAHUN 2018
Model N 1
KANTOR DESA/KELURAHAN : DESA CIAMBAR
KECAMATAN : CIAMBAR
KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2 / / Pem-des / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama *) : DODI IRAWAN

2. Bin : ENDANG
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202470112940001
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 21 Januari 1993
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Alamat : Kp. Ciambar Babakan Rt 001/004 Desa Ciambar
Kecamatan Ciambar Kabupaten Sukabumi
10. Status Perkawinan : Belum Kawin
a. Laki-laki : Jejaka, Duda, :-
atau beristri ke .......... :-
b. Perempuan : Perawan, Janda : Jejaka
11.Nama Istri/suami terdahulu *) :
Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias *) : ENDANG

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3202472606680001
Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 26 Juni 1968
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Ciambar Babakan RT. 001 RW. 004 Desa Ciambar
Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan alias *) : SUNANIAH
Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 12 Juni 1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciambar Babakan Rt 001/004 Desa Ciambar
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk diperlukan sebagaimana
mestinya.
Ciambar, 10 Oktober 2023

Kepala Desa Ciambar
SUPARKAH, S.Pd
*) nama terang
Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Ciambar , ............................ 20….
Kepada yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan Ciambar
di tempat
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami :...................................................................dengan calon istri : ...........................................
pada hari .................. tanggal ............................................... jam............ bertempat di
...............................................................................................................................................................................
mas kawin .............................................................................................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mampelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Pasphoto berlatar belakang biru (2x3 = 4 Lembar,4x6= 2 Lembar)
7. ...........................................
8. ............................................
Demikian permohonan ini sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam,
Diterima tanggal ................................. Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
........................................... ............................................
LAMPIRAN III
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MAMPELAI
Yang bertanda tangan di bahwa ini :
1. Nama *) : IMAM SAPUTRA

2. Bin : APRI (Alm)
5. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 14-09-1994
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Alamat : Kp.Cipamutih Rt 001/001 Desa Ciambar
1. Nama *) : RANI ANGGRAENI

2. Bin : UGAN
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan :-
9. Alamat : Kp. Sampay Rt 003/009 Desa Tenjo Jaya
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Ciambar , 07 Juni 2023

Calon Suami Calon Istri
IMAM SAPUTRA RANI ANGGRAENI

LAMPIRAN IV
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Nama Lengkap dan alias *) : HASAN
Tempat dan tanggal lahir : 20-08-1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Cipamutih Rt 001/001 Desa Ciambar
Dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias *) : TITIN
Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi, 15-06-1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Kp. Cipamutih Rt 001/001 Desa Ciambar
Adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama *) : MUHAMMAD FIDA RUSDIANA

2. Bin : DADANG
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan :-
9. Alamat : Kp. Cipamutih Rt 001/001 Desa Ciambar
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama *) : MUHAMMAD FIDA RUSDIANA
2. Bin : DADANG
7. Agama : Islam
8. Pekerjaan :-
9. Alamat : Kp. Cipamutih Rt 001/001 Desa Ciambar
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
Ciambar 29 Mei 2019
Ayah Ibu
HASAN TITI
LAMPIRAN VI
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : CIAMBAR

KECAMATAN : CIAMBAR
KABUPATEN/KOTA :SUKABUMI
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : .............................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
A. 1. Nama lengkap dan alias :UJANG PAHRUDIN

2. Bin : ENGKOS
3. Nomor Induk Kependudukan : ....................................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................................
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : ....................................................................................................
8. Alamat : ....................................................................................................
Telah meninggal dunia pada tanggal : 15 November 2016

di : Rumah.
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : SITI NURMASNA
2. Bin : ENDED SUPRIADI
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : Sukabumi,01-08-1983
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat :Kp.Cipamutih Rt.004/001 Desa Ciambar
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
Sukabumi 13 Februari 2023

Kepala Desa
SUPARKAH,S.Pd
*)coret yang tidak perlu

**)nama terang

Format Baru NA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Baru NA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 713 TAHUN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama *) : DODI IRAWAN

Nama Lengkap dan alias *) : ENDANG

Dengan seorang wanita :

Ciambar, 10 Oktober 2023

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Ciambar , ............................ 20….

SURAT PERSETUJUAN MAMPELAI

Yang bertanda tangan di bahwa ini :

1. Nama *) : IMAM SAPUTRA

1. Nama *) : RANI ANGGRAENI

Ciambar , 07 Juni 2023

IMAM SAPUTRA RANI ANGGRAENI

SURAT IZIN ORANG TUA

1. Nama *) : MUHAMMAD FIDA RUSDIANA

KANTOR DESA/KELURAHAN : CIAMBAR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan alias :UJANG PAHRUDIN

Telah meninggal dunia pada tanggal : 15 November 2016

Sukabumi 13 Februari 2023

*)coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai