KEPALA DESA BUNIASIH

KECAMATAN TEGALBULEUD KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 570/ /2019

Pemerintah Desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi,

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AILAH
NIK : 3202454706700002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tgl lahir : Sukabumi, 07-06-1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KK : 3202452702090003
Alamat : Kp. Sinarjaya RT 008 RW 003
Desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud
Kabupaten Sukabumi.

Nama tersebut adalah benar warga Desa Buniasih Kecamatan Tegalbleud

Kabupaten Sukabumi yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas.
Dan menurut keterangan dari ketua RT 008 RW 003 adalah benar tergolong
keluarga miskin, tidak mempunyai penghasilan tetap (Ekonomi lemah).
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
permohonan bebas biaya perawatan di RSUD Jampangkulon Provinsi Jawa Barat.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buniasih, 16 Oktober 2019

Ketua RT KEPALA DESA BUNIASIH

UCUP/ODO ( ..............................)

Ketua RW KUSWARA

H.AEN ( ..............................)

Mengetahui,
CAMAT TEGALBULEUD

..............................................
NIP. .......................................
 KEPALA DESA BUNIASIH
KECAMATAN TEGALBULEUD KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/SURVEI LAPANGAN

NOMOR : 474 / / 2019

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Enam Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, kami yang bertanda Tangan dibawah ini selaku Petugas/Tim
Pengecekan / Survei lapangan terhadap :

Nama Lengkap : AILAH

Tempat Tgl. Lahir : Sukabumi, 07-06-1970
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sinarjaya RT 008 RW 003
: Desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud
No. KK : 3202452702090003
No. NIK : 3202454706700002

Sesuai hasil survei lapangan yang dilaksanakan terhadap Nama tersebut

diatas yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK diberikan Rekomendasi untuk
Mendapatkan Pelayanan jaminan Persalinan karena tergolong Keluarga Sangat
Miskin ( KSM ) sesuai dengan 11 Kriteria Kemiskinan yang sesuai PERMENSOS
No. 146/HUK/2013. Dokumentasi hasil Survei Terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Survei lapangan ini kami buat dengan

benar dan dapat kami pertanggungjawabkan.

Tim/ Petugas Survei

1. Ketua RT ( ...........................)
Menyetujui,
Kepala Desa Buniasih
2. Ketua RW ( ...........................)

3. Kader ( ...........................)
KUSWARA

4. PUSKESOS ( ...........................)

Mengetahui, TKSK KEC. TEGALBULEUD

CAMAT TEGALBULEUD

M. YUDIANSYAH
.......................................
NIP: ................................

Alamat: Jalan Siliwangi Nomor 008 Telepon HP: 085666462691

Email : desa.buniasih2016@gmail.com
Buniasih – Tegalbuleud kode Pos 43186
 KEPALA DESA BUNIASIH
KECAMATAN TEGALBULEUD KABUPATEN SUKABUMI

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470`/ /2019
`

` Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : KUSWARA
Jabatan : Kepala Desa Buniasih
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama lengkap : AILAH
NIK : 3202454706700002
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi, 07-06-1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sinarjaya RT. 008 RW. 003
Desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud
Kabupaten Sukabumi

Nama tersebut adalah benar warga Desa Buniasih Kecamatan Tegalbleud

Kabupaten Sukabumi yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas.
Dan menurut keterangan dari ketua RT 008 RW 003 adalah benar tergolong
keluarga miskin, tidak mempunyai penghasilan tetap (Ekonomi lemah). Yang
bersangkutan memohon surat Keterangan tidak Mampu (SKTM) guna Melengkapi
Persyaratan Pembuatan Kartu KIS PBI Daerah/GAKINDA
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang
berkepentingan menjadi tahu dan dapat dipergunakan semestinya.

Mengetahui, Buniasih, 16 Oktober 2019

CAMAT TEGALBULEUD KEPALA DESA BUNIASIH

.......................................
NIP: ................................ KUSWARA

Alamat: Jalan Siliwangi Nomor 008 Telepon HP: 085666462691

Email : desa.buniasih2016@gmail.com
Buniasih – Tegalbuleud kode Pos 43186