Ket Domisili

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN PADAKEMBANG
KEPALA DESA CISARUNI
Jln. Batu Beulah No. 79 .Kode Pos 46466
SURAT KETERANGAN
Nomor : /SKD/Ds/XI/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cisaruni, Kecamatan Padakembang, Kabupaten
Tasikmalaya, dengan ini menerangkan bahwa nama-nama yang tertulis dibawah ini :
1. YATI;
2. AI LENI;
3. BAMBANG HERIYANTO;
4. KOMARIAH;
5. DEDE ROSITA;
6. EUTIK;
7. APANDI;
8. HENDRA.
Berdasarkan data dan laporan dari Ketua RT setempat, bahwa nama-nama tersebut diatas benar
warga kami dan beralamat di Kp. Taringgul, Desa Cisaruni, Kecamatan Padakembang, Kabupaten
Tasikmalaya. Selanjutnya Surat Keteranangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan
Administrasi dengan pihak Koperasi.
Demikian keterangan ini dibuat dengan dasar yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cisaruni, 17 Nopember 2014

Kepala Desa Cisaruni
Drs.YEDI MULYADI
Jln. Batubeulah No.79 Tlp.................Kode Pos.46466
SURAT KETERANGAN DOMISILI SEMENTARA

Nomor : /SK/Des/I/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cisaruni Kecamatan Padakembang
Kabupaten Tasikmalaya, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NINA SURYANI

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 12-08-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Panghegar RT.002/03 Desa Cisomang Barat
Kec. Cikalong Wetan Kabupaten Bandung Barat.
Nama tersebut diatas berdasarkan laporan dari Ketua RT setempat, untuk sementara
berdomisili di Kp. Cibenda RT005/001 Desa Cisaruni, Kecamatan Padakembang,
Kabupaten Tasikmalaya. Dan surat keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi
persyaratan administrasi ke Pengadilan Agama.
Demikian keterangan ini dibuat dengan dasar yang sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cisaruni, 19 Januari 2015

Drs.YEDI MULYADI
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs Yedi Mulyadi
Jabatan : Kepala Desa Cisaruni
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : AHMAD ZENAL ARIPIN
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 14-02-1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat sesuai KTP : Kp.Taringgul RT001/03 Desa Cisaruni
Kec. Padakembang Kabupaten Tasikmalaya.
Nama tersebut diatas adalah benar warga kami dan beralamat sebagaimana tertulis
diatas, dan pemilik rekening listrik atas nama Bpk Toha yamg tercantum di rekening listrik
sampai saat ini belum dialihnamakan.

Drs.YEDI MULYADI
SURAT KETERANGAN
Nama : NAZARUDIN
Pekerjaan : Pelaut
Alamat sesuai KTP : Kp. Cikananga RT004/01 Desa Cisaruni
Orang tersebut di atas benar-benar Penduduk Desa Cisaruni Kecamatan Padakembang
Kabupaten Tasikmalaya dan sekarang orang tersebut sedang melaut di luar Kota/Papua.

a/n Kepala Desa Cisaruni
K.Pem
ADE HIDAYAT

Nama : JAKIAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Kp. Cibubuay RT.006/07 Desa Cisaruni
Kec. Padakemabng Kabupaten Tasikmalaya.
Bahwa yang bersangkutan benar warga kami dan beralamat sebagaimana tertulis diatas.
Sehubungan yang bersangkutan belum mempunyai KTP, maka yang bersangkutan kami berikan
surat keterangan Domisili. Dan berdasarkan laporan dari Ketua RT setempat yang bersangkutan,
sampai saat ini masih tetap berdomisili di Kp. Cibubuay RT006/07, Desa Cisaruni, Kecamatan
Padakembang, Kabupaten Tasikmalaya. Dan surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
melengkapi persyaratan perpindahan Penduduk.

Drs .YEDI MULYADI


No Reg. : …../SK/DS/I/2015
Nama Ponpes : PONDOK PESANTREN ”AL-AMIN”

Pimpinan Ponpes : IRSYAD RIDWANULLOH
Alamat Ponpes : Kp. Taringgul RT002 RW03 Desa Cisaruni
Kecamatan Padakembang Kabupaten Tasikmalaya.
Jenis Kegiatan : TPQ dan TKQ
Selanjutnya bahwa Pondok Pesantren tersebut diatas benar adanya menyelenggarakan
LPQ dan TKQ dan berdomisili sebagaimana tertulis diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan dasar yang sebenarnya untuk dipergunakan

Drs.YEDI MULYADI

No Reg. : …../SK/DS/I/2015
Nama Ponpes : PONDOK PESANTREN AL-QUR’AN AL-AMIN

Pimpinan Ponpes : IRSYAD RIDWANULLOH
Alamat Ponpes : Kp. Taringgul RT002 RW03 Desa Cisaruni
Penyelenggara : YPP.AL-QUR’AN AL-AMIN
Tahun Berdiri : 1975
Selanjutnya bahwa Pondok Pesantren tersebut diatas benar adanya beralamatkan dan
berdomisili sebagaimana tertulis diatas.

Drs.YEDI MULYADI

No Reg. : /SK/DS/I/2015
Nama DKM : AT-TAQWA

Penyelenggara : DKM
Ketua DKM : PUAD
Alamat : Kp. Madapada RT004 RW02 Desa Cisaruni
Selanjutnya, bahwa DKM : AT-TAQWA tersebut diatas benar adanya, dan berdomisili
sebagaimana tertulis diatas.

Drs.YEDI MULYADI

No Reg. : /SK/DS/XII/2014
Nama Diniyah : AL-MUNAWAR

Tingkatan : Awwaliyah
Penyelenggara : Yayasan
Kepala Diniyah : Lilik Rohandi
Alamat : Kp. Saladah RT003 RW07 Desa Cisaruni
Selanjutnya, bahwa Yayasan Diniyah Al-Munawar tersebut diatas benar adanya, dan
berdomisili sebagaimana tertulis diatas.
Cisaruni, 30 Desember 2014

Drs.YEDI MULYADI

No Reg. : 016 /SK/DS/I/2015
Nama TKQ/ TPQ : NURUL IMAN

Alamat : Kp. Cipancur RT002 RW05 Desa Cisaruni
Selanjutnya, bahwa TKQ/ TPQ Nurul Iman tersebut diatas benar adanya, dan berdomisili

Drs.YEDI MULYADI

No Reg. : /SK/DS/XI/2014
Nama Kelompok : ”Kelompok Tani Madapada”

Ketua Kelompok : Oleh
Alamat Kelompok : Kp. Madapada RT003 RW02 Desa Cisaruni
Selanjutnya, bahwa Kelompok Tani tersebut diatas benar adanya, dan berdomisili

Drs.YEDI MULYADI
KECAMATAN.PADAKEMBANG
Jln. Batubeulah no 79, Kode Pos No. 46466

Nomor : / SKD/DS/XI/2014
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa
Nama : MOHAMAD YUSUP

Status Perkawinan : Tidak Kawin
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Jami RT.006/06 Desa Cisaruni
Nama tersebut diatas berdasarkan laporan dari Ketua RT setempat sampai saat ini
masih beralamat di Kp. Jami RT.006 RW.006 Desa Cisaruni Kecamatan Padakembang, Surat
Keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi persyaratan pembuatan Surat Izin
Mengemudi (SIM).
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

Drs.YEDI MULYADI

Nomor : 004/SK/Des/I/2015
Nama : TAUPIK NURHIDAYAT

Status Perkawinan : Tidak Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat lengkap : Kp. Cipanglandian RT.005/07 Desa Cisaruni
Nama tersebut diatas berdasarkan laporan dari Ketua RT setempat adalah benar warga
kami dan beralamat sebagaimana tersebut diatas, dan sampai saat ini yang bersangkutan masih
tetap berdomisili di alamat tersebut. Dan Keterangan ini akan dipergunakan untuk melengkapi
persyaratan pekerjaan.

a.n. Kepala Desa Cisaruni
Kaur Pemerintahan
ADE HIDAYAT

Nomor : 157/ SKD/ Ds/ XI/ 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Cisaruni Kecamatan Padakembang
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :
Nama Perusahaan : PT. KARYA ALAM RAHARJA ( KAR )

Alamat Perusahaan : Jl.Cisinga RT.005 RW002 Desa Cisaruni,
Kecamatan Padakembang, Kabupaten Tasikmalaya.
Bergerak di Bidang Usaha : Jual Beli Pasir
Pimpinan Perusahaan : H.BADRU
Adalah benar bahwa Perusahaan PT.KARYA ALAM RAHARJA ( KAR ) diatas

berdomisili di alamat tersebut diatas.
Demikian keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan maklum
serta untuk untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Drs.YEDI MULYADI

Nomor : 163 / SKD/ Ds/ XI/ 2014
Nama Posyandu : ”TARUNA KARYA”

Alamat Posyandu : Kp. Taringgul RT.003 RW.003 Desa Cisaruni
Kecamatan Padakembang Kabupaten Tasikmalaya
Nama Ketua : AM SRININGSIH
Adalah benar bahwa Posyandu ”TARUNA KARYA” tersebut diatas berada di wilayah
kami dan berdomisili di alamat sebagaimana tersebut diatas.

Drs.YEDI MULYADI
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......./ SKD/ Ds/ IX/ 2014
Nama : NANANG RACHMAN

Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 19-10-1969
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Babakan Muncang RT.003 RW.004 Desa Cisaruni
Kecamatan Padakembang Kabupaten Tasikmalaya
Nama tersebut diatas menurut Ketua RT.003 RW.004 Kp. Babakan Muncang Desa
Cisaruni Kecamatan Padakembang Kabupaten Tasikmalaya, sampai saat ini masih tetap
berdomisili di Kp.Babakan Muncang, Desa Cisaruni, Kecamatan Padakembang, Kabupaten
Tasikmalaya, Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan pembuatan Kartu BPJS Kesehatan
di Jakarta.
Cisaruni, 19 September 2014

Mengetahui; Kepala Desa Cisaruni
Camat Padakembang
……………………….. Drs.YEDI MULYADI


Nomor. : /DS/I/2015
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Cisaruni Kecamatan Padakembang Kabupaten
Tasikmalaya menerangkan bahwa:
Nama : AI DIDAH PARIDAH
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 10-12-1968
NIK : 3206294802770001
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Kp. Taringgul RT 002/03 Desa Cisaruni
Nama tersebut diatas benar-benar :
1. Penduduk kami yang insya Alloh akan menunaikan Ibadah Haji dan bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas
2. Bukan Penganut Aliran Ahmadiyah
Demikian surat keterangan kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui; Cisaruni, 08 Januari 2015

Camat Padakembang, Kepala Desa Cisaruni
Materai 6000
..........................................
Drs.YEDI MULYADI

Nomor. 470/ /VIII/2014-DS
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Cisaruni Kecamatan Padakembang Kabupaten
Tasikmalaya menerangkan bahwa:
Nama : DJEDJE ZAENAL BIN ASMILI
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07-05-1948
NIK : 3206290705480002
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Kp Madapada RT 03/02 Desa Cisaruni
Nama tersebut diatas benar-benar :

1. Penduduk kami yang insya Alloh akan menunaikan Ibadah Haji dan bertempat tinggal
di alamat tersebut di atas
2. Bukan Penganut Aliran Ahmadiyah
Demikian surat keterangan kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui, Cisaruni, 18-08-2014

Camat Padakembang,
Materai 6000
.......................................... Drs.YEDI MULYADI

Ket Domisili

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ket Domisili

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

Cisaruni, 17 Nopember 2014

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEMENTARA

Nama : NINA SURYANI

Cisaruni, 19 Januari 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Cisaruni, 19 Januari 2015

Cisaruni, 19 Januari 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Cisaruni, 12 Januari 2015

Drs .YEDI MULYADI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Ponpes : PONDOK PESANTREN ”AL-AMIN”

Cisaruni, 06 Januari 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Ponpes : PONDOK PESANTREN AL-QUR’AN AL-AMIN

Cisaruni, 14 Januari 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama DKM : AT-TAQWA

Cisaruni, 12 Januari 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Diniyah : AL-MUNAWAR

Cisaruni, 30 Desember 2014

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama TKQ/ TPQ : NURUL IMAN

Cisaruni, 13 Januari 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Kelompok : ”Kelompok Tani Madapada”

Cisaruni, 22 Nopember 2014

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : MOHAMAD YUSUP

Cisaruni, 27 Nopember 2014

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : TAUPIK NURHIDAYAT

Cisaruni, 2 Januari 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Perusahaan : PT. KARYA ALAM RAHARJA ( KAR )

Adalah benar bahwa Perusahaan PT.KARYA ALAM RAHARJA ( KAR ) diatas

Cisaruni, 8 Nopember 2014

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama Posyandu : ”TARUNA KARYA”

Cisaruni, 14 Nopember 2014

Nama : NANANG RACHMAN

Cisaruni, 19 September 2014

……………………….. Drs.YEDI MULYADI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Mengetahui; Cisaruni, 08 Januari 2015

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama tersebut diatas benar-benar :

Mengetahui, Cisaruni, 18-08-2014

.......................................... Drs.YEDI MULYADI

Anda mungkin juga menyukai