Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
DESA GAMBARSARI
Jalan Raya Gambarsari No. 014, Gambarsari - Pagaden – Subang 41252

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA


Nomor : 140/ / PEM / VI / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Gambarsari Kecamatan


Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : TATI
NIK : 3213076512690003
Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 25 – 12 - 1969
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarga Negaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP.MEKARSARI RT.004 RW.002 DESA GAMBARSARI
KECAMATAN PAGADEN KABUPATEN SUBANG

Bahwa benar yang bersangkutan di atas betul warga desa kami,


sedangkan KTP Elektrik masih dalam proses penyelesaian.

Surat Keterangan Penduduk sementara ini berlaku hingga :


9 Juli 2020

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan


kepada pihak yang berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Gambarsari, 9 Juni 2020


Pemohon Kepala Desa Gambarsari

TATI
WASNATA
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GAMBARSARI
Jalan Raya Gambarsari No. 014, Gambarsari - Pagaden – Subang 41252

SURA
T KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA
Nomor : 140 / / Pem

Yang bertandatangan di bawah ini Penjabat Kepala Desa Gambarsari Kecamatan Pagaden
Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : NIA MARLINA


NIK :3213074505850005
Tempat, Tanggal Lahir : SUBANG, 05-05-1985
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarga Negaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP. MULYASARI RT.008 RW.004 DESA GAMBARSARI
KECAMATAN PAGADEN KABUPATEN SUBANG

Bahwa benar yang bersangkutan di atas benar Penduduk Desa Gambarsari, sedangkan
KTP aslinya saat ini sedang dalam proses.

Surat Keterangan Penduduk Sementara ini berlaku sejak tanggal dikeluarkannya Surat
Keterangan ini hingga : 01 JULI 2018

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Gambarsari,01 FEBRUARI 2018


Tanda tangan Pemohon, Kepala Desa Gambarsari

NIA MARLINA RIDA SULIESTIAWATI,S.Pd

NIP.19720508 199703 1 003


PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GAMBARSARI
Jalan Raya Gambarsari No. 014 Kecamatan Pagaden - Subang

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA


Nomor : 140 / / III / Pem / 2015

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Gambarsari Kecamatan Pagaden


Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : UYAT
Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 01 – 07 – 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarga Negaraan : Indonesia
Stetus Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
Alamat : Kp. Tanjung Mulya II RT. 007 RW.003

Desa Gambarsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang

Bahwa benar yang bersangkutan di atas betul warga Desa Gambarsari, sedangkan KTP
aslinya saat ini sedang dalam proses penyelesaian E-KTP.

Surat Keterangan Penduduk Sementara ini Berlaku hingga : 09 April 2015

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum adanya.

Tanda tangan Pemohon, Gambarsari, 09 Maret 2015


An.KEPALA DESA GAMBARSARI

UYAT AAN SUPARLAN

Anda mungkin juga menyukai