KECAMATAN PAGADEN
DESA GAMBARSARI
Jalan Raya Gambarsari No. 014, Gambarsari - Pagaden – Subang 41252
Nama : TATI
NIK : 3213076512690003
Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 25 – 12 - 1969
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Kewarga Negaraan : INDONESIA
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : KP.MEKARSARI RT.004 RW.002 DESA GAMBARSARI
KECAMATAN PAGADEN KABUPATEN SUBANG
TATI
WASNATA
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GAMBARSARI
Jalan Raya Gambarsari No. 014, Gambarsari - Pagaden – Subang 41252
SURA
T KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA
Nomor : 140 / / Pem
Yang bertandatangan di bawah ini Penjabat Kepala Desa Gambarsari Kecamatan Pagaden
Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya :
Bahwa benar yang bersangkutan di atas benar Penduduk Desa Gambarsari, sedangkan
KTP aslinya saat ini sedang dalam proses.
Surat Keterangan Penduduk Sementara ini berlaku sejak tanggal dikeluarkannya Surat
Keterangan ini hingga : 01 JULI 2018
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum adanya.
Nama : UYAT
Tempat, Tanggal Lahir : Subang, 01 – 07 – 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarga Negaraan : Indonesia
Stetus Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
Alamat : Kp. Tanjung Mulya II RT. 007 RW.003
Bahwa benar yang bersangkutan di atas betul warga Desa Gambarsari, sedangkan KTP
aslinya saat ini sedang dalam proses penyelesaian E-KTP.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang
berkepentingan agar menjadi tahu dan maklum adanya.