PE M E R I N TAH

K AB U PAT E N S U B AN G

KECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARI

Jl. Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN DESA

Nomor : 594/
/PEM.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan

Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

No.

1.

Lokasi Tanah

Dusun Susukan RT011 RW006

Demikian

Surat

Keterangan

Klasifikasi
Tanah

Harga Per Bata

(Rp).

KET.

Tanah
Pesawah
an dan
daratan

6.000.000;

Harga
tanah
dimaksud
berdasarkan
keterangan
dari
Warga
yang
telah
melakukan
Jual- beli tanah
di
Wilayah
tersebut.

ini

dengan

dibuat

sebenarnya,

untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungsari, 22 September
2015
An. KEPALA DESA
(SEKDES)

MUSPAN SUPRIATNA
NIP, 19730605 200701 1

018

PE M E R I N TAH

K AB U PAT E N S U B AN G

KECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARI

Jl. Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 584.4/
/Ekbang
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama

:ENGKAS

NIK

: 321307.711265.0056

Tempat Tgl.lahir

: Subang, 31-12-1965

Jenis Kelamin

: Perempuan

Warga Negara

: Indonesia

Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Cerai hidup/Cerai Mati*)

Agama
Pekerjaan
Alamat

: Islam
: Mengurus Rumah Tangga
: Kp. Gardulangkap RT003 RW002 Desa

Gunungsari
Kecamatan Pagaden kabupaten Subang
Orang tersebut adalah benar Penduduk Desa kami, dan benar adanya
memiliki Usaha Warungan dan Warung pecel. Yang berlokasi di Kp. Gardulangkap
RT003 RW002 Desa Gunungsari.
Demikian

Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(SEKDES)

Gunungsari, 23 September
2015
A/n An. KEPALA DESA
(SEKDES)

APENDI TISWANTO
NIP, 19730605 200701 1
018

PE M E R I N TAH

K AB U PAT E N S U B AN G

KECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARI

Jl.Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT
Nomor : 287/

KETERANGAN
/PEM/DES.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan

Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama

:SARWA

NIK

: 321307.29035.10001

Tempat Tgl.lahir

: Subang, 29-03-1951

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Warga Negara

: Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Agama
Pekerjaan
Alamat

: Islam
: Wiraswasta
: KP. Susukan Girang RT011 RW06 Desa

Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.
Orang tersebut adalah benar Penduduk Desa kami, dan benar adanya
menetap/berdomisili sesuai Alamat yang tertera diatas.
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Permintaan Pemohon
Sehubungan nama yang tercantum di Sertifikat Hak Milik (SHM) No. 773 masih
atas nama HJ. IMAS DAWIAH, dan belum dibalik nama atas nama SARWA.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan bagi
Pihak yang berkewajiban agar menjadi Tahu dan maklum adanya.

Gunungsari, 12 November
2014
A/n
KEPALA DESA
(SEKDES)

MUSPAN
SUPRIATNA
NIP, 19730605 200701 1 018

PE M E R I N TAH

K AB U PAT E N S U B AN G

KECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARI

Jl.Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 584.4/
/Ekbang
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama

: ENI ROHENI

NIK

: 321307.510758.0002

Tempat Tgl.lahir

: Subang, 11-07-1958

Jenis Kelamin

: Perempuan

Warga Negara

: Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Agama
Pekerjaan
Alamat

: Islam
: Mengurus Rumah Tanggga
: KP.

Gardulangkap RT003 RW002 Desa

Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.
Orang tersebut adalah benar penduduk Desa kami, dan benar adanya
memiliki Usaha Grosir Makanan Ringan yang berlokasi di Kp. Gardulangkap RT003
RW002 Desa Gunugsari.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan bagi Pihak
yang berkewajiban agar menjadi Tahu dan maklum adanya.

Gunungsari, 24 Agustus 2015

AAn.
KEPALA DESA
(SEKDES)

MUSPAN SUPRIATNA

NIP, 19730605 200701 1 018

PE M E R I N TAH

K AB U PAT E N S U B AN G

KECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARI

Jalan Sukarandeg No 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang 41252

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 300/ 142 /Trantib
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama

: IMAM ASHARI A.Md

Tempat Tgl.lahir

: Banyumas, 25-10-1974

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Warga Negara

: Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

KP.

Gardulangkap

RT002

RW01

Desa

Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Orang tersebut benar warga Desa kami, dan benar adanya telah melaporkan
kehilangan

sebuah

Kartu

Keluarga

Nomor

321307.020406.9993;

yang

dikeluarkan Oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Subang.
Kehilangan tersebut diketahui Pada Hari Senin Tanggal 27 Oktober 2014 disekitar
Rumah Kp. Gardulangkap RT002 RW01 Desa Gunungsari.
Demikian

Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

19660922 198609 1 001

A/n

Gunungsari, 27 Oktober 2014

Kepala Desa

MUSPAN SUPRIATNA

PE M E R I N TAH

K AB U PAT E N S U B AN G

KECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARI

Jl.Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT TUGAS
NOMOR: 474/

/PEMDES

Dasar Surat dari Camat Pagaden Nomor : 471.13/527/UM Tanggal : 28

November 2013 Perihal : Pelatihan Tenaga Pengelola SIAK. Sesuai Perihal
diatas Kepala Desa Gunugsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
memerintahkan Kepada :
Nama

: APENDI TISWANTO

NIP

: 19730605 200701 1 018

Jabatan

: Sekretaris Desa Gunungsari

Untuk mengikuti Pelatihan tersebut yang diselengarakan pada :

Hari

: Rabu s/d Jumat

Tanggal

: 04 s/d 06 Desember 2013

Tempat

: RM.Tanjung Harapan
Jl. Raya Tanjungwangi No. 175 Subang

Demikian Surat Tugas ini Kami berikan, dan kepada yang bersangkutan agar
dapat melaksanakan tugas ini dengan penuh rasa tanggungjawab.

Gunungsari, 03 Desember 2013

Kepala Desa

19660922 198609 1 001

MUSPAN SUPRIATNA

PE M E R I N TAH

K AB U PAT E N S U B AN G

KECAMATAN PAGADEN

KANTOR DESA GUNUNGSARI

Jl.Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN PELAPORAN KEHILANGAN

Nomor : 300 /
/Trantib
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan
Pagaden Kabupaten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama

: ENI ROHENI

NIK

: 321307.510758.0002

Tempat Tgl.lahir

: Subang, 11-07-1958

Jenis Kelamin

: Perempuan

Warga Negara

: Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Agama
Pekerjaan
Alamat

: Islam
: Mengurus Rumah Tanggga
: KP.

Gardulangkap RT003 RW002 Desa

Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.
Orang tersebut adalah benar penduduk Desa kami, dan benar adanya telah
melaporkan Kehilangan sebuah SHM Nomor : 13 Atas nama : NYI ANAH binti JUMALI
yang dikeluarkan oleh Kantor Agraria Kabupaten Subang. Kehilangan tersebut
diketahui Pada tanggal 24 Agustus 2015 disekitar Kp. Gardulangkap RT003 RW002
Desa Gunungsari.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan bagi Pihak
yang berkewajiban agar menjadi Tahu dan maklum adanya.

Gunungsari, 24 Agustus 2015

AAn.
KEPALA DESA
(SEKDES)

MUSPAN SUPRIATNA

NIP, 19730605 200701 1 018

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: ANDI SOEPANDI

NIK

: 320409.140767.0001

Tempat Tgl.lahir

: Subang, 14-07-1967

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Warga Negara

: Indonesia

Status Perkawinan : Belum Kawin/Kawin/Cerai hidup/Cerai Mati*)

Agama
Pekerjaan
Alamat

: Islam
: Karyawan Swasta
: Jl. Sukamenak RT004 RW010 Kelurahan

Sukamenak
Kecamatan Margahayu Kota Bandung.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak mampu/sanggup untuk
membayar sisa pembiayaan Pasien Atas nama :
Nama

: NY. IMAS SUMINAR (ALM)

Umur Wafat

: 42 tahun

Alamat

: Kp. Gardulangkap RT003 RW002 Desa

Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang

Di RSUD Ciereng Subang sebesar Rp. 1.744.639; untuk itu saya

memohon perkenan dari Yth. Pimpinan RSUD Ciereng Subang untuk
pengambilan Jaminan berupa STNK Motor No Pol. D 3103 ZAS a/n Andi
Soepandi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan Saya
sampaikan Permohonan maaf yang sebsar-besarnya. Atas perkenan dan
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Subang, 24 Agustus 2015

Yang Membuat Pernyataan

ANDI SOEPANDI