PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN SUNGAI BATANG

DESA PASENGGERAHAN
Jalan Abdul Latif,Pasenggerahan,Sungai Batang,Indragiri Hilir,Riau 29275
Pos-el ds.pasenggerahan@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 400.10.2/PSG-PEM.2023/

Kepala Desa Pasenggerahan Kecamatan Sungai Batang Kabupaten Indragiri

Hilir, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YAHANA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tmpt,tgl,Lahir : Pasenggerahan, 05-10-1957
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pasenggerahan Rt.001 Rw.002

Bahwa nama tersebut diatas Penduduk Desa Pasenggerahan Kecamatan Sungai

Batang, menurut sepengetahuan kami pada saat ini kehidupannya memang
tergolong Ekonomi Lemah/Kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan kepadanya berguna untuk :

1. BPJS Kesehatan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasenggerahan, 15 Desember 2023

Plt.Kepala Desa Pasenggerahan

Sofrian
NIPD.19860104 202003 2 1776
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DESA PASENGGERAHAN
KECAMATAN SUNGAI BATANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 155 /PSG/ XII/2015

Kepala Desa Pasenggerahan Kecamatan Sungai Batang Kabupaten

Indragiri Hilir, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HERMAN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tmpt,tgl,Lahir : SANGLAR, 10-07-1962
Agama : ISLAM
Pekerjaan : NELAYAN
Alamat : JL. H.M.YUSUF .RT05 /05 .DESA
PASENGGERAHAN
KEC.SEI BATANG KAB.INHIL RIAU

Bahwa nama tersebut diatas Penduduk Desa Pasenggerahan Kecamatan

Sungai Batang, menurut sepengetahuan kami pada saat ini kehidupannya
memang tergolong Ekonomi Lemah/Kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan kepadanya berguna untuk :

1. Mohon keringan dalam pembayaran pengobatan penyakit
2. Melanjutkan Pendidikan anaknya.
3. Persyaratan untuk mendapatkan beasiswa anaknya.

Nama : ELI
Tempat,tgl.lahir : PASENGGERAHAN, 01-07-1998
Pekerjaan :IRT

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasenggerahan, 23 DESEMBER
2015
Camat Sungai Batang Kepala Desa
Pasenggerahan

__________________ H.MUGHNI IBRAHIM

Nip.................................
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DESA PASENGGERAHAN
KECAMATAN SUNGAI BATANG
JL.ABD LATIF RT.001 RW.001
Email : ds.pasenggerahan@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 401 / PSG.KESSOS.2022 /

Kepala Desa Pasenggerahan Kecamatan Sungai Batang Kabupaten

Indragiri Hilir, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAISURI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tmpt,tgl,Lahir : Pasenggerahan,22-07-1958
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : JLN.H.M.YUSUF Rt.005/003 Desa
Pasenggerahan

Bahwa nama tersebut diatas Penduduk Desa Pasenggerahan

Kecamatan Sungai Batang, menurut sepengetahuan kami pada saat ini
kehidupannya memang tergolong Ekonomi Lemah/Kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan kepadanya berguna untuk :

1. BPJS KESEHATAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasenggerahan, 29
September 2022
Kepala Desa
Pasenggerahan

J E M M Y,S.I.P.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DESA PASENGGERAHAN
KECAMATAN SUNGAI BATANG
JL.ABD LATIF RT.001 RW.001
Email : ds.pasenggerahan@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 401 / PSG.KESSOS.2022 /

Kepala Desa Pasenggerahan Kecamatan Sungai Batang Kabupaten

Indragiri Hilir, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD.R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tmpt,tgl,Lahir : Prt Guntung,01-09-2965
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl.Kelapa Gading Rt.013/003 Desa
Pasenggerahan

Bahwa nama tersebut diatas Penduduk Desa Pasenggerahan

Kecamatan Sungai Batang, menurut sepengetahuan kami pada saat ini
kehidupannya memang tergolong Ekonomi Lemah/Kurang mampu.

Surat keterangan ini diberikan kepadanya berguna untuk :

1. BPJS KESEHATAN

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasenggerahan, 15
September 2022
Kepala Desa
Pasenggerahan

J E M M Y,S.I.P.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DESA PASENGGERAHAN
KECAMATAN SUNGAI BATANG
JL.ABD LATIF RT.001 RW.001
Email : ds.pasenggerahan@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN/PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

Nomor : .................................

Yang bertanda tangan ini :

Nama : ANDI AGUS

Jabatan : Kepala Desa Kayu Raja
Alamat : Desa Kayu Raja Kec. Keritang Kab. Indragiri Hilir

Berdasarkan surat tanah Desa/Kelurahan............, Kecamatan..................,

Kabupaten................, Provinsi............,dengan ini menerangkan bahwa :
1. Sebidang tanah milik/dikuasai Nama SALMA, berupa tanah kering seluas .......... m2
dengan batas-batas :

Utara : ...
Timur : ...
Selatan : ...
Barat : ...

Sungguh-sungguh adalah hak milik dari/dikuasai oleh : SALMA

Alamat : Lr.Pinang Rt.005 Rw.003 Desa Pasenggerahan Kecamatan

Sungai Batang Kabupaten Indragiri Hilir

2. Pemilik/penguasa tanah tersebut adalah warga Negara Indonesia, pekerjaan

Petani/Pekebun
3. Tanah tersebut adalah benar atas nama SALMA dan tidak menjadi perselisihan
dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan.
5. Petuk D, Girik, leter C, Pepipil, Sertifikat Tanah, atau sejenisnya atas tanah
tersebut tidak ada karena : (hilang, musnah, rusak, tidak tertib *)

Kayu Raja, Mei 2022

Kepala Desa

( ANDI AGUS )