PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SINDANGBARANG
DESA SIRNAGALIH
Alamat : Jl. Raya Sindangbarang-Agrabinta Km. 1 Kode Pos 43272

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

No: /474.2-KS/XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Sirnagalih, Kecamatan Sindangbarang,
Kabupaten Cianjur, menerangkan bahwa :

Nama : MAYA AMELIA PUTRI

NIK : 3203214307800024
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 03-07-180
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Cerai Hidup
Alamat : Kp. Cigadog Rt. 002 Rw. 001 Ds. Sirnagalih
Kec. Sindangbarang Kab. Cianjur

Orang tersebut diatas betul-betul warga kami dan akan numpang nikah di wilayah saudara,
dengan alamat Taman Harapan Rt. 002 Rw. 003 Kel. Cawang Kec. Kramat jati. Adapun
nikahnya dengan :

Nama : AGUSTINUS SELENO

NIK :
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 03-08-1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Taman Harapan Rt. 002 Rw. 003
Kel. Cawang Kec. Kramat Jati

Demikain Surat numpang Nikah ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sirnagalih, ...............................
An. Kepala Desa Sirnagalih
Kasi Kesra

H. GUNAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN SINDANGBARANG
DESA SIRNAGALIH
Alamat : Jl. Raya Sindangbarang-Agrabinta Km. 1 Kode Pos 43272

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

No: 026 /474.2-KS/I/2019

Yang bertanda tangn dibawah ini, Kepala Desa Sirnagalih, Kecamatan Sindangbarang,
Kabupaten Cianjur, menerangkan bahwa :

Nama : LINA
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 06-02-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Status : Belum Kawin
Alamat : Kp. Panyusupan Rt. 003 Rw. 008 Desa Sirnagalih
Kecamatan Sindangbarang Kabupaten Cianjur
Orang tersebut diatas betul-betul warga kami dan akan numpang nikah di wilayah saudara,
dengan alamat Jl. Wora Wari 1 Rt. 004/002 Desa Kabunan Kecamatan Paman Kabupaten
Pemalang. Adapun nikahnya dengan :

Nama : MUHAMAD SAEPUL

Tempat Tanggal Lahir : Pemalang, 19-09-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Status : Belum Kawin
Alamat : Jl. Wora Wari 1 Rt. 004/002 Desa Kabunan
Kecamatan Paman Kabupaten Pemalang

Demikain Surat numpang Nikah ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sirnagalih, 24 Januari 2019
Kepala Desa Sirnagalih

H. SUDIRMAN