PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN CURUGBITUNG
DESA CIPINING
Alamat : Kp. Cibubur RT. 05 RW. 01 Desa Cipining Kecamatan Curugbitung Kab. Lebak-Banten

SURAT KETERANGAN SUAMI ISTRI

Nomor : 470/ /008/IX/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cipining Kecamatan

Curugbitung Kabupeten Lebak Menerangkan bahwa

Nama : HENDRI
Tempat Tanggal Lahir : Sampang, 10-05-1981
Jenis Kelamin : Laki – laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Kp. Rangkong RT. 002 RW. 001 Ds.
Sukamumi Kecamatan Balaraja

Nama Tersebut diatas adalah benar suami dari :

Nama : LOMRAH
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 21-06-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Kp. Pasir Pedes RT. 003 RW. 004 Ds.
Cipining Kecamatan Curugbitung

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Cipining, 26-September-2019

a.n Kepala Desa

(TAUFIK HIDAYAT)