PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PAGAK
DESA SUMBERKERTO
Alamat: Jl. Raya Diponegoro Sumberkerto Kode Pos 65168

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /35.07.02.0003/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sumberkerto Kecamatan

Pagak Kabupaten Malang, menerangkan bahwa Penduduk :

Nama : SARINTEN
NIK : 3507025805800001
Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 18-05-1980
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dukuh Krajan RT 015 RW 003 Desa Sumberkerto
Kec. Pagak Kab. Malang
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang tersebut di atas benar-benar
berdomisili di Dukuh Krajan RT 015 RW 003 Desa Sumberkerto Kec. Pagak Kab.
Malang.
Surat keterangan ini oleh yang bersangkutan akan digunakan untuk kelengkapan
pengajuan AKTE KEMATIAN.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan agar
digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Sumberkerto, 07 Desember 2021

Kepala Desa Sumberkerto

Ir. HOSEN