SRT Ktrang

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DESA COKROKEMBANG
KECAMATAN NGADIROJO
Jln .Wijoyo Kusumo No.7 Telp.(0357) 441783
SURAT KETERANGAN
Nomor : 212 / 408.71.04 / 22
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. GUNADI
Jabatan : Kepala Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo,
Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Tanah dengan :
No. SPPT : 35.01.110.009.026.0145.0
Persil : D.145
Luas : 566 M2
Kelas : 027
Letak tanah : RT.03 RW.01 Dusun Cerbon, Desa Cokrokembang.
Tanah tersebut diatas merupakan kepemilikan sah Sdr. Karno, yang beralamat
RT.03 RW.01, Dusun Cerbon, Desa Cokrokembang dan pada saat surat ini
diterbitkan tanah tersebut belum bersertipikat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cokrokembang, 12 – 03 – 2019
An. Kepala Desa Cokrokembang

Sek Des
HEMY TRIASMORO, S.Sos

Pengatur
NIP. 1969033120070011018
DESA COKROKEMBANG
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 235 / 408.71.04 / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. GUNADI
Jabatan : Kepala Desa Cokrokembang,
Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, Propinsi Jawa Timur.
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : SUYATNO
Tempat / Tanggal Lahir : Pacitan / 30 April 1963
Alamat : RT. 02 RW. 04 Dusun Barak Desa Cokrokembang
Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan.
Bahwa yang tersebut di atas benar – benar berdomisili di RT. 02 RW. 04 Dusun
Barak, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, Propinsi Jawa
Timur.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
Cokrokembang, 20 April 2020

Kepala Desa Cokrokembang
Drs. GUNADI
KECAMATAN NGADIROJO
KANTOR KEPALA DESA COKROKEMBANG

Nomor : / 408.71.2009 / 2016

Nama : SARJONO, S.Pd
Kabupaten Pacitan, Propinsi Jawa Timur.
Nama Lembaga : SDLB Negeri Kecamatan Ngadirojo

Nama Kepala Sekolah : TRIS HANDINI, S.Pd
Alamat Lembaga : RT.02 RW.03 Dusun Prancak
Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo,
Kabupaten Pacitan.
Hp. Kepala Sekolah : 081335009733
Bahwa SDLB tersebut diatas benar – benar berdomisili RT.02 RW.03

Dusun Prancak Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten
Pacitan, Propinsi Jawa Timur.

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 315 / 408.71.2009 / 2016

Nama : Gapoktan “Rukun Makmur”

Desa Cokrokembang
Nama Ketua : GUNADI
Alamat Gapoktan : RT.02 RW.01 Dusun Cerbon Desa
Cokrokembang,
Bahwa Gabungan Kelompok Tani ( Gapoktan ) Rukun Makmur Desa

Cokrokembang berdiri pada Tanggal 15 April 2008 dan hingga saat ini masih
aktif dalam bidang pertanian.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT PERINTAH BUKA REKENING

Nomor : 180 / 418.71.04 / 2019

Dengan ini memerintahkan kepada :
1) Nama : SUCIPTO
Tempat/Tgl. Lahir : Pacitan, 03 Mei 1963
Alamat : RT. 03 RW. 04 Dusun Barak
Desa Cokrokembang Kecamatan
Ngadirojo
Kabupaten Pacitan
Jabatan : Ketua Takmir Musholla Al-Amin
2) Nama : ARIS SANTOSO
Tempat/Tgl. Lahir : Pacitan, 27 Juli 1973
Desa Cokrokembang Kecamatan
Ngadirojo
Kabupaten Pacitan
Jabatan : Bendahara Takmir Musholla Al-Amin
Diharap segera membuka Rekening atas nama Takmir Musholla Al-Amin
RT.03 RW.04 Dusun Barak, Desa Cokrokembang, di Bank Pembangunan
Daerah Cabang Pembantu Ngadirojo
Demikian Surat Perintah ini dibuat dan agar segera dilaksanakannya.

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : 282 / 418.71.2009 / 2015


3) Nama : BUDI ATMOKO
4) Tempat/Tgl. Lahir : Pacitan, 30 – 01 – 1978
5) Nomor KTP : 3501113001780004
6) Alamat : RT. 06 RW. 02 Dusun Kwangen
Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo
Kabupaten Pacitan
7) Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat (PokMas)
“ MENDO BABAR” Desa Cokrokembang
Diharap segera membuka Rekening di BPD Jatim Cabang Ngadirojo atas nama
“Kelompok Masyarakat Mendo Babar” dengan kepengurusan sebagai berikut :
 Ketua : BUDI ATMOKO

 Bendahara : SENO
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : 683 / 418.71.2009 / 2015


1. Ketua : AHMAT KHOIRI
Alamat : RT.01 RW.03 Dusun Prancak
Desa Cokrokembang Kec. Ngadirojo
Kabupaten Pacitan
Nomor KTP : 3501111412630004
2. Bendahara : SOERAN
Alamat : RT.01 RW.03 Dusun Prancak
Kabupaten Pacitan
Nomor KTP : 3501110607670001
Untuk membuka Rekening di Bank Jatim atas nama KELOMPOK MASYARAKAT

TANI-TERNAK “BAROKAH”
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 159 / 418.71.2009 / 2015

Nama : SARJONO
Nama Kelompok : SIDO DADI

Anggota : 1. BUDI ATMOKO
2. SANTOSO
3. WAHYU EKO PRIYONO
4. SENO
5. MISWARTO
Bahwa Anggota Kelompok tersebut di atas benar-benar merupakan
penduduk Desa Cokrokembang yang merupakan kategori masyarakat tidak
mampu / miskin, sehingga layak untuk mendapatkan bantuan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT PERINTAH
Nomor : 652 / 418.71.2009 / 2014

3. Nama : SUBAKRI
4. Jabatan : Ketua HIPPA TIRTOKUSUMO
Diharap segera membuka Rekening Atas Nama Ketua HIPPA TIRTOKUSUMO

Desa Cokrokembang dengan kepengurusan sebagai berikut :
 Ketua : SUBAKRI
 Bendahara : WIDIYONO
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 509 / 408.71.2009 / 2011

Nama : GUNADI.

SPPT
Nomor SPPT :
NOP : 011.0176-0
Persil : D. 10A
Kelas :
Luas : ……… M2
Batas-batas tanah :
1. Utara : Boyati
2. Selatan : Jalan Desa
3. Timur : Jalan Desa
4. Barat : Misginem
Atas Nama : MISKIJEM.
Rt. 02 Rw. 03 Dusun Prancak Desa Cokrokembang.
SPPT tersebut di atas yang pengeuaran tahun 2011 telah digunakan sebagai
persyaratan sertipikat masal (Prona).


Sek. Des
Ub. Kaur Pemerintahan
SOPINGI

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 358 / 408.71.2009 / 2011

Nama : GUNADI.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : SUKAMTO. dr
Tempat / Tgl lahir : Trenggalek, 30 Maret 1964
Desa Cokrokembang
Kecamatan Ngadirojo Kab. Pacitan
2. Nama : RETNO WIDYANINGSIH

Tempat / Tgl lahir : Trenggalek, 30 Maret 1976
Desa Cokrokembang
Tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Cokrokembang Kecamatan
Ngadirojo Kabupaten Pacitan dan merupakan orang tua dari
Nama : ISMI NUR AINI LATIFAH
Sekolah : Pondok Modern Darussalam Gontor Putri 5
Kediri
Kelas IV B
Drs. GUNADI
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT IJIN PENELITIAN

Nomor : / 408.71.2009 / 2016

Memberikan ijin Kepada :

Nama : MULIA SHOLIHAT
Tempat Tanggal Lahir : Lamongan, 31 Desember 1993
Alamat : RT.002 RW.002 Desa/Kel. Baleharjo
Kec. Pacitan Kab. Pacitan
Pendidikan :
Universitas : GADJAH MADA Jogjakarta
Fakultas : Kehutanan
NIM : 12/330426/KT/07154
Untuk mengadakan penelitian dampak dan Nilai Ekonomi Terhadap

Konversi Lahan Hutan menjadi Areal Pertambangan di Desa Kluwih,
Kecamatan Tulakan, Kabupaten Pacitan dengan jangka waktu 1 (satu) minggu
sejak surat ini diterbitkan.
Tempat penelitian di areal hutan di desa Cokrokembang kecamatan
Ngadirojo kabupaten Pacitan
Demikian Surat Ijin penelitian ini dibuat dengan sebenarnya
Cokrokembang, dan
27 – 09 – 2016
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sek Des

Pengatur
NIP. 1969033120070011018
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 422 / 408.71.2009 / 2011

Nama : GUNADI.

Nama : SURYONO
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 25 Pebruari 1962
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Alamat : RT. 04 RW. 01 Dusun Cerbon
Desa Cokrokembang

Ngadirojo Kabupaten Pacitan dan sampai surat ini diterbitkan yang bersangkutan tidak
memakai air PAM.
Mengetahui Kepala Desa Cokrokembang

Ketua Rt. 04 Rw. 01
TULARNO HADI Drs. GUNADI

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : / 408.71.04 / 2018

Nama : SARJONO.

Nama : GHALANG MEGA JUANG
Bin / Binti : HARIAWAN, ST
NIK : 3501110806990001
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 08 Juni 1999
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : Pelajar/Mahasiswa
Desa Cokrokembang
Tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Cokrokembang, Kecamatan

Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, dan sampai dengan surat ini diterbitkan yang bersangkutan
belum pernah menikah / masih perjaka.
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kecamatan Ngadirojo
Kab. Pacitan
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 001 / 408.71.2009 / 2014

Nama : SARJONO.

Nama :
Tempat / Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Jabatan :
Alamat :
Tersebut diatas sedang bertugas kedinasan dan pada tanggal..........................

yang bersangkutan menginap / bermalam di rumah Sdr. SARJONO Jabatan
Kepala Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan dengan
alamat : Rt. 05 Rw. 04 Dusun Barak Desa Cokrokembang Kecamatan
Ngadirojo Kabupaten Pacitan Provinsi Jawa Timur.

Cokrokembang, .................................
.
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 730 / 408.71.04 / 2018

Menerangkan bahwa :
1. N a m a : ADI NUGROHO
2. Jenis Kelamin : Laki - Laki
3. Tempat Tgl. Lahir : Pati, 27 September 1972
4. Alamat : RT.03 RW.04, Dusun Barak,
Desa Cokrokembang, Kec.Ngadirojo.
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
Orang tersebut diatas benar – benar penduduk Rt.03 Rw.04 Dusun Barak,
Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa
Timur. Dan merupakan Ketua BUMDes Cakra Sejahtera, Desa Cokrokembang, Kec.
Ngadirojo.
Yang bersangkutan pada saat surat ini sedang sakit sehingga tidak mencairkan
dana BUMDes sehingga mengkuasakan kepada Sdr. NENDRA WAHYU KUCORO.
Saksi pengambilan / Pencairan dana tersebut:
1. Nama : Ventri Feronika
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat tgl.lahir : Pacitan, 14 Februari 1992
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
Cokrokembang, 11 Desember 2018
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 634 / 408.71.04 / 2017

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : ABDUL AZIZ
2. Tempat Tgl. Lahir : Jember, 22-02-1985
3. Alamat :
RT/RW : 005/004
Dusun : Barak
Desa : Cokrokembang
Kecamatan : Ngadirojo
Kabupaten : Pacitan
Provinsi : Jawa Timur
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. NIK : 3501112202850001
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
Tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Cokrokembang,
Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan. Yang bersangkutan aktif dalam kegiatan
karangtaruna dengan menjabat sebagai Ketua II Karang Taruna Cokrotamtomo Desa
Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan membidangi kepemudaan
dan kerohanian.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG

Nomor : / 408.71.04 / 2018

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : SUDIRMAN
2. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 15 – 06 - 1970
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Perdagangan
7. Alamat : Rt. 04 Rw.04, Dusun Barak,
Desa Cokrokembang, Kec. Ngadirojo,
Kab. Pacitan
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Berdomisili di RT.04 RW.04, Dusun

Barak, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 605 / 408.71.04 / 2017

Nama : SARJONO.

Nama : SUGIANTO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl lahir : Ponorogo, 07 – 09 – 1969
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Kel.Setono, Kec.Jenangan, Kab.Ponorogo
Tersebut diatas merupakan suami dari Sdri. WIDATI yang beralamat

RT.02 RW.04 Dusun Barak, Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo. Dan
pada saat surat ini diterbitkan yang bersangkutan tidak berdomisili di RT.02
RW.04 Dusun Barak, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten
Pacitan.


SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN PERNIKAHAN

Nomor : 1073 / 408.71.2009 / 2013
Dengan ini Kepala Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan

Menerangkan bahwa :
Seorang laki-laki :
1. Nama : IMAM DJAYADI ( Almarhum )
Umur : -
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Tempat Tinggal : Desa Cokrokembang, Kec. Ngadirojo, Kab. Pacitan
Telah menikah secara sah dengan seorang perempuan :

2. Nama : JEMILAH
Binti : Ponco Kariyo
Umur : 92 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Keduanya bedar-benar suami/istri sah, dengan kekuatan keterangan dari dua orang
tua saksi masing-masing:
1. Nama : SARDJONO
Umur : 75 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Tempat Tinggal : Desa Cokrokembang, Kec. Ngadirojo, Kab. Pacita
2. Nama : SUKARTI
Umur : 69 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Pernikahan terjadi pada tahun 1940 di Desa Cokrokembang Kec. Ngadirojo Kab.
Pacitan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk mengurus Akta Kelahiran
SAKSI-SAKSI :
1. SARDJONO (...........................)
2. SUKARTI (...........................)
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 640 / 408.71.009/2016

Menerangkan sesungguhnya bahwa:

1. Data Menurut STNK
 Nama : SHERANITA P. ADITHAMA
 Alamat : RT. 03 RW. 05 Dusun Kwangen
Desa Cokrokembang Kec.Ngadirojo
Kab. Pacitan Propinsi Jawa Timur
2. Data Menurut KTP
 Nama : SHERANITA P A
 Alamat : RT. 04 RW. 03 Dusun Prancak
Tersebut diatas adalah benar-benar Nama satu orang dan Alamat satu
tempat, karena tahun 2009 di Desa Cokrokembang diadakan pemecahan
wilayah dusun, sehingga alamat yang bersangkutan berubah seperti yang
tertera pada Kartu tanda penduduk tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar

Sek Des
Pengatur
NIP. 1969033120070011018

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 8 / 408.71.2009 / 2014

Nama : SARJONO.

Sebidang tanah dengan data sebagai berikut :
 Nomor SPPT : 35.01.110.009.027-0115.0
 Persil : D. 171
 Luas : 600 M2
 Letak Tanah : Rt. 02 Rw. 01 Desa Cokrokembang, Kec. Ngadirojo
Kab. Pacitan
Tahan tersebut milik Sdr. WIWIN HARIYANTO Rt. 04 Rw. 03 Dusun
Prancak Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan dengan
harga pasaran Rp. 25.000,00 (dua Puluh Lima Ribu Rupiah) dan Nilai Jual
Obyek Pajak (NJOP) sebesar Rp. 5.000,00 (Lima Ribu Rupiah) per M2.
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : / 408.71.2009 / 2015

Nama Madrasah : MADRASAH DINIYAH BAITURROHMAN
Kepala Madrasah : NUR SAIFUDIN, S.Ag
Alamat Madrasah : RT. 04 RW. 01 Dusun Cerbon,
Kabupaten Pacitan.
Bahwa Madrasah Diniyah (Madin) tersebut diatas benar – benar
berdomisili RT.04 RW.01 Dusun Cerbon Desa Cokrokembang, Kecamatan
Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, Propinsi Jawa Timur.
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 242 / 418.71.009 / 2016

Menerangkan bahwa:
1. Nama : M. MARSA ALAUDDIN ASY-SYAUQI
2. Tanggal Lahir : Jember, 21 – 11 – 1996
3. Agama : Islam
4. Alamat : RT. 04 RW. 01 Dusun Cerbon Desa Cokrokembang
Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan
Tersebut di atas adalah anak dari Sdr. SUYONO RIZAL yang berpenghasilan
Rp. 1.500.000,00 ( Satu Juta Rupiah ) perbulan. Surat keterangan ini dibuat
untuk kelengkapan Pengajuan Beasiswa PPA 2016 di UMS.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor: 474.1 / 209 / 408.71.2009 / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cokrokembang,

Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, Propinsi Jawa Timur,
menerangakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : SOENARTI bin KARTO SENTONO (Almh)
Tempat/Tgl. Lahir : Pacitan 11 Mei 1938
Hari Pasaran : Selasa Wage
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rt. 03 Rw. 04 Dusun Barak Desa Cokrokembang
Propinsi Jawa Timur
Adalah benar-benar anak perkawinan syah dari suami isteri antara :

Nama Ibu : MUSINAH (Almh)
Tempat/Tgl.Lahir :-
Pekerjaan :-
Agama :-
Alamat Rumah :-
Nama Ayah : KARTO SENTONO (Almh)

Tempat/Tgl.Lahir :-
Pekerjaan :-
Agama :-
Alamat Rumah :-
Demikian Surat Keterangan ini di buat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN TEBANG KAYU

Nomor : 263 / 408.71.2009 / 2014

Nama : WAGISO
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 05 Mei 1939
Kab. Pacitan
Status : Kawin
Adalah benar-benar pemilik kayu JATI di wilayah RT. 02 RW. 03 Dusun

Prancak, Desa Cokrokembang Lokasi tanah Nomor SPPT: 011-0120. 0 Persil
D.010. Dan kayu tersebut pada tanggal.......................................... akan
dilakukan penebangan.
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
Kepada
Nomor : 100 / 408.71.04 / 2019 Yth. Ketua RT. Se-Desa Cokrokembang
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Bantuan Di,-
COKROKEMBANG
Pengumpulan Foto
Copy
Kartu Keluarga (KK)
dan KTP
Menindaklanjuti pertemuan Sosialisasi Keluarga Sehat dari UPT
Kesehatan Kecamatan Ngadirojo (Puskesmas Ngadirojo) Tanggal 15 Februari
2019 diBalai Desa Cokrokembang, Bahwa UPT Kesehatan (Puskesmas
Ngadirojo), akan melakukan pendataan ke Warga Masyarakat / Per Kepala
Keluarga.
Untuk mempercepat proses itu, kami minta bantuan ke saudara
untuk bisa mengumpulkan 1 lembar:
1. Kartu keluarga (KK)
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) kepada semua warganya.
KK dan KTP tersebut, mohon bisa dikumpulkan ke Kepala Dusun
Masing – masing maxsimal pada tanggal 10 Maret 2019.
Demikian atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan banyak
terimakasih.
SARJONO, S.Pd
DESA COKROKEMBANG
KECAMATAN NGADIROJO
Kepada:
Nomor : 514 / 408.71.04 / 2020 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Pacitan
Perihal : Permohonan BPJS
Di,-
PACITAN

Nama : Drs. GUNADI
Dengan ini memohonkan ijin warga kami untuk mendaftarkan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial ( BPJS ) dengan biodata sebagai berikut :
1. Nama : JUWANTO
2. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 20 – 03 – 1986
4. Status : Kawin
5. Alamat : RT. 03 RW. 02 Dusun Kwangen
Kab. Pacitan
Demikian Surat Permohonan ini dibuat dan atas terkabulkannya

permintaan ini kami mengucapkan banyak terimakasih.
Drs. GUNADI

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor : 280 / 408.71.009 / 2017

Jabatan : Kepala Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan,
Propinsi Jawa Timur.
Menerangkan bahwa:
Kendaraan dengan spesifikasi di bawah ini :
1. Jenis Kendaraan : Mobil
2. Nomor Polisi : AE 1048 ZM
3. Atas Nama : MURNI
4. Merk : Toyota Avanza 1300 G
5. Tahun pembuatan : 2006
6. Nomor Rangka : MHFM1BA3J6KO12353
7. Nomor Mesin : D872607
8. Warna : SILVER MET
Pada saat surat ini di terbitkan, kendaraan tersebut benar-benar milik :

 Nama : MUHAMMAD KURNIAWAN
 Tempat/Tgl Lahir : Pacitan, 01 – 10 - 1990
 Alamat : RT. 03 RW. 04 Dusun Prancak Desa Cokrokembang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
SARJONO, S.Pd
DAFTAR HADIR RAPAT KOORDINASI
PANITIA PERINGATAN HARI BESAR NASIONAL
PPHBN
TAHUN 2016
NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : WARSO HARSONO
Tempat/Tgl/Lahir : Pacitan, 12 – 12 – 1958
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.02 RW.01 Dusun Cerbon
Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan,
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kendaraan:

1. Merk : HONDA
2. Tipy NF 100
3. Jenis Kendaraan : Sepeda Motor
4. Model : Solo
5. Warna : HITAM MERAH
6. Nomor Rangka : MH1KEV217YK172162
7. Nomor Mesin : KEV2E1171910
8. Nomor BPKB : PCT.0048500
Adalah hak milik saya sendiri
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Cokrokembang, 17 – 10 - 2017
Pemilik Kendaraan An. Kepala Desa Cokrokembang

Sekdes
WARSO HARSONO HEMY TRIASMORO, S.SOS

Pengatur
NIP. 1969033120070011018
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : WARSO HARSONO
Tempat/Tgl/Lahir : Pacitan, 12 – 12 – 1958
Alamat : RT.02 RW.01 Dusun Cerbon
Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan,

1. Merk : HONDA
2. Tipy NF 100
4. Model : Solo
5. Warna : HITAM MERAH
6. Nomor Rangka : MH1KEV217YK172162
7. Nomor Mesin : KEV2E1171910
8. Nomor BPKB : PCT.0048500
Adalah hak milik saya sendiri
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan dibawah ini.
Mengetahui :
Kepala Desa Cokrokembang Pemilik Kendaraan
SARJONO, S.Pd WARSO HARSONO

KECAMATAN NGADIROJO
Nomor : 431 / 418.71.2009 / 2014

Nama : SARJONO

8. Ketua : HEMY TRIASMORO
9. Bendahara : SUBAKRI
Diharap segera membuka Rekening atas nama UPKu CAKRA ARTA

RT.02 RW. 01 Dusun Cerbon Desa Cokrokembang.
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN CERAI MATI

Nomor : 580 / 408.71.2009 / 2016

Nama : SARJONO

Nama : SUDJIANTO
NIP : 3501112005500001
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 20 Mei 1950
Status : Cerai Mati
Kab. Pacitan
Tersebut diatas benar-benar merupakan suami dari :

Nama : SUKATI (Alm)
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 19 Juli 1955
Kab. Pacitan
Pada hari Sabtu Legi, tanggal 15 Agustus 2015 isteri dari Sdr. Sudjianto
yaitu Sdri. Sukati telah meninggal dunia, Sehingga status sdr. Sudjianto mulai
per tanggal 15 Agustus 2015 adalah Cerai Mati.

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
Kepada:
Nomor : 527 / 408.71.009 / 2014 Yth. Kepala Puskesmas
Lampiran :- Kec. Ngadirojo
Perihal : Permohonan untuk mendapatkan
Di,-
ketarangan sehat dari dokter
NGADIROJO
Atas dasar surat Bupati Pacitan Nomor : 188/2080/418.11/1992

tanggal : 07 Juli 1992 perihal : Pemeriksaan Kesehatan Calon Mempelai.
Atas dasar surat tersebut diatas maka kami mohonkan ijin untuk memberikan
keterangan sehat sebagai penambah perlengkapan untuk nikah kepada :
1. CALON SUAMI
Nama : AGUS SUGIARTO
Tempat/tgl. Lahir : Tulungagung, 07-10-1985
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : RT. 01 RW. 01
Desa/kel : Suruhan Kidul
Kecamatan : Bandung
Kabupaten : Tulungagung
2. CALON ISTERI
Nama : NORA APRIANI
Tempat/tgl. Lahir : Malasya, 10 April 1995
Warga negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT. 02 RW. 04
Dusun : Barak
Desa : Cokrokembang
Kacamatan : Ngadirojo
Kabupaten : Pacitan
Demikian harap menjadi maklum dan atas dilayaninya permohonan ini

di ucapkan banyak terima kasih.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 536 / 408.71.2009 / 2014

Nama : SARJONO
Nama : AGUS SETYO WIBOWO

Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 05 – 08 - 1975
Pekerjaan : Swasta
Kab. Pacitan
Nama di atas adalah penduduk desa kami dan yang bersangkutan

benar-benar pemilik tanah Sertipikat..................... persil.................
kelas................. luas..................m2 atas nama.....................................dengan
batas-batas :
Utara : Jalan Desa

Timur : Jalan Desa
Selatan : Jalan Propinsi
Barat : Saluran Air
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar


Sekdes
HEMY TRIASMORO, S.SOS

PEMERINTAH KABUPATENPengatur
PACITAN
NIP. 1969033120070011018
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
Kepada:
Nomor : 608 / 408.71.009 / 2014 Yth. Ketua Panitia Peringatan
Lampiran :- Hari Jadi Trabas Lorok
Perihal : Ijin Penggunaan Lapangan
Di,-
Desa Cokrokembang
NGADIROJO
Atas dasar permohonan ijin dari saudara tanggal: 15 September 2014
Nomor: 05 / KPTAVL / IV / 2014 perihal permohonan ijin penggunaan
lapangan Desa Cokrokembang dalam rangka Peringatan Hari Jadi Trabas
Lorok pada tanggal 21 September 2014
Kami atas nama Pemerintah Desa Cokrokembang memberikan ijin
penggunaan lapang tersebut dalam waktu 1 (satu) hari yaitu pada tanggal 21
September 2014 dan diharap dapat mempertimbangkan keselamatan dan
kenyamanan warga Desa Cokrokembang.
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 514 / 408.71.2009 / 2016

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Sambungan
Listrik (PLN) dengan data sebagai berikut :
 IDPEL : 515420160273
 Nama : SUWANDI
 Tarif / Daya : R1/450VA
 Alamat di Struk pembayaran : RT. 05 RW. 02
Alamat yang tertera pada struk pembayaran tagihan listrik tersebut
salah dan yang benar adalah RT.05 RW.01 Dusun Cerbon Desa
Cokrokembang. Dan Sdr. Suwandi sudah meninggal dunia sehingga saluran
listrik tersebut dipakai oleh Sdri.Yaminah (anak dari sdr.suwandi)
Demikian Surat Keterangan ini kami Kepala Desa Cokrokembang

buat dengan sebenarnya agar
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 619 / 408.71.2009 / 2014
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa sambungan
listrik ( PLN ) Kantor Dusun Kwangen Desa Cokrokembang Kecamatan
Ngadirojo Kabupaten Pacitan dikelola oleh :
 Nama : RINI WIJAYANTI
 Tempat/Tgl.Lahir : Pacitan, 15 – 12 - 1972
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status : Kawin
 Alamat : RT. 04 RW. 01 Dusun Cerbon

Desa Cokrokembang
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : 215 / 418.71.2009 / 2015

Nama : SARJONO, S.Pd.
Nama PokMas : PETANI MAKMUR

Nama Ketua : BUDIONO
Bahwa Kelompok Masyarakat PETANI MAKMUR tersebut diatas benar –
benar berdomisili di RT. 04 RW. 04 Dusun Barak, Desa Cokrokembang,

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : 426 / 418.71.04 / 2019

Nama : HEMY TRIASMORO, S.Sos
Jabatan : Penjabat Kepala Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo,
Nama Kelompok : HIPPA TIRTO KUSUMO

Nama Ketua : MISWADI
Bahwa Kelompok HIPPA TIRTO KUSUMO tersebut diatas benar – benar

berdomisili / sekretariat di Dusun Cerbon RT. 02 RW. 01, Desa Cokrokembang, Kecamatan

Penjabat Kepala Desa Cokrokembang

Pengatur
NIP. 1969033120070011018
KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : 211 / 408.71.04 / 2019


Nama : RAMLAN, ST.M. Sc
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksanaan Jalan
Nasional Wilayah Glonggong-Pacitan-Hadiwarno-Bts.
Kab. Trenggalek
Alamat : Jl. Marsda Adi Sucipto No. 07 Pacitan
Nama Usaha : Preservasi Jalan Glonggong-Pacitan-Hadiwarno-
Bts.Kab. Trenggalek.
Jenis Usaha : Preservasi Jalan Jembatan (lapis ulang aspal, Tambal
Lobang, Perkuat Jembatan, Pengecatan Jembatan,
Pasangan Batu, Babat Semak, Pembersihan Saluran)
dan Pembangunan Tembok Penahan Longsoran dan
Gunturan.
Usaha tersebut diatas benar-benar berdomisili / melewati jalan yang berada di

Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan.

Sekdes
RONI YULIANTO
KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : 707 / 418.71.2009 / 2014

Nama Perusahaan : CV. SELARAS AGRO SEMESTA

Nama Pemilik : ADI NUGROHO
Nomor NPWP : 70.216.765.1-647.000
Telephon Kantor : (0357) 441405
Bahwa Perusahaan tersebut diatas benar – benar berdomisili di RT. 03

RW. 04 Dusun Barak, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten

Sek Des

Pengatur
NIP. 1969033120070011018
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 521 / 408.71.04 / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cokrokembang
Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan menerangkan dengan sebenarnya
bahwa:
Nama : SLAMET TRIYONO

Tempat/ : Pacitan, 15 – 12 – 1971
Tgl.Lahir
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : RT. 02 RW. 04 Dusun Prancak
Desa Cokrokembang
Tersebut di atas memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP), dan
menurut pengakuan yang bersangkutan Kartu Tanda Penduduk (KTP) tersebut
telah hilang.
Drs.GUNADI

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

Nomor : 014 / 408.71.2009 / 2016

 Nama : DIAN WAHYU RETNO
 Bin/Binti : HARIYADI
 Tempat/Tanggal Lahir : Pacitan, 13 Maret 1995
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
 Alamat : RT. 06 RW. 02 Dusun Kwangen,
Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur
Tersebut di atas benar – benar penduduk Desa Cokrokembang

Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan dan pada saat surat ini diterbitkan
status yang bersangkutan masih pelajar/Mahasiswa dan belum pernah nikah.

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

Nomor : 015 / 408.71.2009 / 2016


 Nama : ADI NUGROHO
 Bin/Binti : HARIYADI
 Tempat/Tanggal Lahir : Pacitan, 11 Juni 1991
 Warga Negara : Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
 Alamat : RT. 06 RW. 02 Dusun Kwangen,
Tersebut di atas benar – benar penduduk Desa Cokrokembang

status yang bersangkutan masih pelajar/Mahasiswa dan belum pernah nikah.

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 773 / 418.71.2009 / 2014
Nama Perusahaan : CV. CANDITA SEMBADA

Nama Direktur : SRI SUMARTI
Telepon : 087758666018
Bahwa Perusahaan tersebut diatas benar – benar berdomisili di RT. 04

RW. 04 Dusun Barak, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten

Sek Des

Pengatur
NIP. 1969033120070011018

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 818 / 408.71.2009 / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cokrokembang
Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan menerangkan adanya perbedaan
penulisan identitas penduduk :
1. Sesuai Skep pensiun nomor. Skep / 10413 / V-IX / 1988 Tanggal 07-
09-1988 atas nama SOEPINAH tercantum nama anak dengan ejakan
SRI SOEHARTINI lahir tanggal 26-02-1965
2. Sesuai KTP nomor : 3501114707540003 tertulis nama dengan ejakan
SRI SUMARTINI lahir tanggal 07-07-1954
Selanjutnya dapat kami jelaskan bahwa :
Nama SRI SOEHARTINI dan SRI SUMARTINI adalah dua nama untuk satu
orang dan tanggal lahir yang benar adalah 26-02-1965
Surat Keterangan ini diberikan atas permintaan yang
berkepentingan untuk urusan hak – hak uang duka atas nama almarhum
SOEPINAH.
Demikian untuk menjadikan periksa guna seperlunya.
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 48 / 408.71.2009 / 2014
Nama : SARJONO.

Nama : BUDIANTO
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : RT. 01 RW. 02 Dusun Bendo
Kecamatan Gondang Kab. Tulungagung
Propinsi Jawa Timur
Tersebut diatas lahir di Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo

Kabupaten Pacitan pada hari : Senin Wage, tanggal 22 September 1976.

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 207 / 408.71.2009 / 2015
bahwa:
Nama : SUWANDI
Desa Cokrokembang
Tersebut diatas termasuk Rumah Tangga Miskin (RTM) yang
memiliki Kartu Perlindungan Sosial (KPS), dan menurut pengakuan anaknya
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) tersebut telah hilang.
Dan yang bersangkutan telah meninggal pada tahun 2011.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 760 / 418.71.2009 / 2015

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : AHMAT KHOIRI
2. Tempat/Tgl. Lahir : Pacitan, 14 – 12 – 1963
3. Nomor KTP : 3501111412630004
4. Alamat : RT. 01 RW. 03 Dusun Prancak
Kabupaten Pacitan
5. Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat Tani Ternak
“ BAROKAH” Dukuh Sukun Dusun Prancak
Desa Cokrokembang
Pada saat ini yang bersangkutan melaksanakan perjalanan ke kantor Biro

Sumber Daya Alam Provinsi Jawa Timur (SDA Jawa timur) dalam rangka tugas
kelompok yaitu penandatanganan NPHD terkait Bantuan Dana Hibah Pengadaan
Ternak Kambing dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 033 / 408.71.2009 / 2016

Merekomendasikan Kepada :
Nama : SUBAKRI
Tempat/Tgl. Lahir : Pacitan, 19 – 03 – 1977
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Perangkat Desa Cokrokembang
Jabatan : Kepala Dusun Prancak
Untuk mengikuti Sensus Ekonomi Tahun 2016 (SE 2016).
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 408.71.2009 / 2016

Nama : SARJONO.

Nama : SUGIMAN
NIK : 3501111508720001
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 15 Agustus 1972
Status : Kawin
Pekerjaan : Perangkat Desa
Kab. Pacitan

Ngadirojo Kabupaten Pacitan yang beralamatkan RT.05 RW.04 Dusun Barak
Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan.
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
Cokrokembang, 17 Pebruari 2016

Sek Des

Pengatur
NIP. 1969033120070011018

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / 408.71.2009 / 2016
Nama : SARJONO.

Nama : MULYADI (Alm)
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 06 Nopember 1939
Alamat : RT. 06 RW. 02 Dusun Kwangen
Kab. Pacitan
Tersebut diatas ketika masih hidup benar-benar penduduk Desa

Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan. Dan meninggal pada
tanggal 10 Juli 1990.

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / 408.71.2009 / 2016

Nama : SARJONO.

Nama : SRI YULIATI (Alm)
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 20 Oktober 1941
Alamat : RT. 06 RW. 02 Dusun Kwangen
Kab. Pacitan
Tersebut diatas ketika masih hidup benar-benar penduduk Desa

Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan. Dan meninggal pada
tanggal 19 Desember 2013.

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 252 / 408.71.2009 / 2016


Nama : RINI WIJAYANTI
Tempat / Tgl Lahir : Pacitan, 15 – 12 – 1972
Agama : Islam
Kab. Pacitan
Tersebut diatas benar benar penduduk Desa Cokrokembang kecamatan

Ngadirojo Kabupaten Pacitan, dan menurut pengakuan yang bersangkutan telah
meminjan BPKB:
 Jenis mobil Mini Bus Merk Suzuki
 Type Futura ST 150
 Nomor Polisi AD 9263 MR
 Tahun pembuatan 2003
 warna Abu-abu Metalik
 Nomor Rangka MHYESL41530544308
 Nomor Mesin G15ALA544308
kepada Sdr. JUARI, RT.04 RW.01 BITING PURWANTORO WONOGIRI untuk
Jaminan / Agunan pinjam uang ke KSP. MULYA DANA cabang Ngadirojo.
KARANG TARUNA SUB DUSUN BARAK

SARJONO, S.Pd
DESA COKROKEMBANG
KECAMATAN NGADIROJO KABUPATEN PACITAN
Sekretariat : Jalan Rimbas No.008 RT.05 RW.04 Cokrokembang
Kepada :
Nomor : ........ / KT.BR / V / 2016 Yth. Ketua RT Se-Dusun Barak
Sifat : Penting Desa Cokrokembang
Lamp. : - Di,-
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Karang Dusun Barak
Taruna Sub. Dusun Barak
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Berdasar rapat Pengurus Karang Taruna Desa Cokrokembang dengan sub
Karang Taruna Dusun se-wilayah Desa Cokrokembang, pada tanggal .................
bertempat di Pendopo Desa Cokrokembang. Yang memperoleh beberapa kesepakatan
diantaranya tentang penggalian potensi pemuda pemudi tentang pemain bola volly
yang akhir akhir ini belum memperoleh kejuaraan di tingkat kecamatan.
Mendasari hal tersebut diatas, Karang Taruna Desa Cokrokembang
menekankan kepada sub Karang Taruna setiap dusun untuk mengadakan
tournament bola volly Pa dan Pi antar RT diwilayah Dusun masing – masing.
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 341 / 408.71.2009 / 2016

Menerangkan bahwa:
Nama : DWI RATNA SARI

Tempat tgl lahir : Pacitan, 30 – 08 - 1991
Status : Belum Kawin
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT. 02 RW. 02 Dusun Kwangen,
Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo
Kabupaten Pacitan
NIK : 3501117008910001
Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Cokrokembang

yang bersangkutan sedang bekerja di Rumah Sakit ABDI WALOYO Jalan
HOS.Cokroaminoto no.31-33, Menteng Jakarta Pusat.

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
Kepada :
Nomor : 142/408.71.2009/2016 Yth. Ketua RT
Sifat : Penting Se-Desa Cokrokembang
Lamp. : - Di,-
Perihal : Edaran Pemberitahuan Cokrokembang
Menindaklanjuti surat dari Camat Ngadirojo Nomor : 045.2/317/408.71/2016
tanggal 30 Juni 2016 tentang persiapan penyambutan Hari Raya Idul Fitri dan Mudik
Lebaran Warga Pacitan Tahun 2016, maka kepada Sdr. Ketua RT agar
memerintahkan warganya untuk :
1. Melakukan gerakan kebersihan di sepanjang jalan di wilayah desa
Cokrokembang.
2. Memasang umbul-umbul dan lampu penjor mulai tanggal 30 Juni s/d 15
Juli 2016.
Demikian agar diperhatikan dan dilaksanakan dengan sebaik – baiknya.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 405 / 408.71.2009 / 2016

Menerangkan bahwa:
Nama : SITI ALFIATUN

Tempat tgl lahir : Cilacap, 28-08-1982
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat yang ter tera di Kartu Indonesia Sehat (KIS)
: RT. 01 RW. 02 Dusun Magersari,
Desa Cinyawang, Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah
Orang tersebut diatas mulai tanggal 30 Agustus 2012 telah pindah

kependudukan secara sah ke RT.01 RW.03 Dusun Prancak Desa
Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan.

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : 715 / 408.71.2009 / 2015

Nama : TK. NGESTI UTOMO

Desa Cokrokembang
Nama Kepala Sekolah : UNTARI, S.Pd
Alamat Lembaga : RT.014 RW.07 Dusun Barak Desa
Cokrokembang,
Bahwa Taman Kanak-Kanak Ngesti Utomo tersebut diatas benar – benar

berdomisili RT.014 RW.07 Dusun Barak Desa Cokrokembang, Kecamatan

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 508 / 408.71.2009 / 2016

Menerangkan bahwa:
Nama : SUHADI
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : RT. 05 RW. 01 Dusun Cerbon,
Kabupaten Pacitan.
Orang tersebut diatas benar benar warga Desa Cokrokembang,

Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan dan Orang Tua (Ayah) dari yang
bersangkutan tidak diketahui keberadaannya.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 509 / 408.71.2009 / 2016

Menerangkan bahwa:
Nama : YAMINAH
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kabupaten Pacitan.
Kerupakan Orang Tua dari :
Nama : ANDREW PRASETYO
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan. Dan sampai dengan surat ini
diterbitkan yang bersangkutan tidak/belum mempunyai mobil / kendaraan
roda empat.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 515 / 408.71.2009 / 2016

Menerangkan bahwa:
Nama : YAMINAH
Agama : Islam
Kabupaten Pacitan.
Kerupakan Orang Tua dari :
Nama : ANDREW PRASETYO
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan dan sampai dengan saat surat ini
diterbitkan yang bersangkutan bekerja sebagai pembantu rumah tangga.

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 568 / 408.71.2009 / 2016

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Sambungan Listrik
(PLN) dengan data sebagai berikut :
 IDPEL : 515420537649
 Nama : SUPRIYONO
 Tarif / Daya : R1/1300 VA
 Alamat Pelanggan : Dusun Kwangen Desa Cokrokembang
Pemakai/pengguna listrik PLN tersebut diatas terdiri dari lima keluarga/lima

rumah, yakni:
Rumah Saudara :
1. Supriyono : RT.05 RW.02 Dusun Kwangen Desa Cokrokembang
2. Yaminah : RT.05 RW.02 Dusun Kwangen Desa Cokrokembang
3. Boimin : RT.04 RW.02 Dusun Kwangen Desa Cokrokembang
4. Katmini : RT.04 RW.02 Dusun Kwangen Desa Cokrokembang
5. Saijah : RT.04 RW.02 Dusun Kwangen Desa Cokrokembang
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : 587 / 408.71.2009 / 2016

Nama Lembaga : MADRASAH DINIYAH BAITURROHMAN

Nama Kepala Sekolah : NUR SYAIFUDIN
Alamat Lembaga : RT.04 RW.01 Dusun Cerbon
Kabupaten Pacitan.
Bahwa Madrasah Diniyah Baiturrohman tersebut diatas benar – benar

berdomisili RT.04 RW.01 Dusun Cerbon Desa Cokrokembang, Kecamatan

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 747 / 408.71.2009 / 2016
Tanah Kas Desa Cokrokembang
Persil : D. 23
Alamat : RT. 02 RW. 04 Dusun Barak Desa Cokrokembang
Provinsi Jawa Timur

Bahwa sejak tanggal 1 Januari 1968 tanah tersebut diserahkan
sepenuhnya untuk digunakan pendirian lembaga pendidikan TK NGESTI
UTOMO. Dan boleh digunakan sampai kapanpun selama TK NGESTI UTOMO
masih berdiri / beroperasi
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 748 / 408.71.2009 / 2016
Tanah Kas Desa Cokrokembang
Persil : D. 10A
Alamat : RT. 02 RW. 03 Dusun Prancak Desa Cokrokembang
Provinsi Jawa Timur

Bahwa sejak tanggal 1 Januari 1968 tanah tersebut diserahkan
sepenuhnya untuk digunakan pendirian lembaga pendidikan TK BINA PUTRA.
Dan boleh digunakan sampai kapanpun selama TK BINA PUTRA masih
berdiri / beroperasi
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 087 / 408.71.2009 / 2017

Nama : SARJONO.

Nama : ELGE ROHMAN AHMAD DANU
NIK : 3501112807980001
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Desa Cokrokembang
Tersebut diatas adalah benar – benar penduduk Desa Cokrokembang

Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan, dan sampai dengan surat ini diterbitkan
yang bersangkutan belum pernah menikah / masih perawan.

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 113 / 408.71.2009 / 2017

Nama : SARJONO.

Nama : EDI SUSANTO
NIK : 3501101303950003
Agama : Islam
Status : Kawin
Desa Cokrokembang

Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan, dan sampai dengan surat ini diterbitkan
KTP yang bersangkutan masih dalam proses pembuatan di Kantor Catatan Sipil Kab.
Pacitan.

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 122 / 408.71.2009 / 2017

Nama : SARJONO.

Nama Kepala Keluarga : SUWANDI
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 30 – 06 – 1961
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Desa Cokrokembang
Nama AnggotaKeluarga (Isteri) :
Nama Kepala Keluarga : PARTINI
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 30 – 01 – 1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Desa Cokrokembang
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut diatas benar –
benar penduduk desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan dan
akan mengurus BPJS untuk berobat yang saat ini kondisi sakit / darurat.
Mengetahui
Camat Ngadirojo
GUNAWAN, SH,MM SARJONO, S.Pd

Pembina Tingkat I
NIP. 19621210 198302 1 004
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 163 / 408.71.009/2016

Menerangkan sesungguhnya bahwa:

1. Data Menurut KTP
 Nama : SARIYATI
 Tempat/Tgl.Lahir : Pacitan, 02 – 05 - 1966
 Alamat : RT. 04 RW. 01 Dusun Cerbon
2. Data Menurut Kartu Keluarga

 Nama : SARIATI
 Tempat/Tgl.Lahir : Pacitan, 02 – 05 - 1966
 Alamat : RT. 04 RW. 01 Dusun Cerbon
Tersebut diatas adalah benar-benar nama satu orang sekali lagi benar benar
nama satu orang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor : / 408.71.04 / 2018

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : SULARSIH
3. Alamat :
RT/RW : 02 / 02
Dusun : Kwangen
Kel/Desa : Cokrokembang
Kabupaten : Pacitan
5. Agama : Islam
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk RT.02 RW.02

Dusun Kwangen, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten
Pacitan.
Surat keterangan ini digunakan sebagai pengganti Kartu Tanda
Penduduk (KTP) yang pada saat surat ini diterbitkan masih dalam proses
pembuatan.

SekDes
HEMY TRIASMORO
Pengatur
NIP. 196903312007011018

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG

Nomor : 232 / 408.71.2009 / 2017

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : AGUNG RAHONO
2. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 20 April 1988
3. Alamat :
RT/RW : 03 / 04
Dusun : Barak
Kabupaten : Pacitan
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
Dusun Barak, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten
Pacitan.
pembuatan.

Sek Des

Pengatur
NIP. 1969033120070011018
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG

Nomor : 233 / 408.71.2009 / 2017

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : SUPIATUN
2. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 17 September 1985
3. Alamat :
RT/RW : 03 / 04
Dusun : Barak
Kabupaten : Pacitan
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin

Dusun Barak, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten
Pacitan.
pembuatan.

Sek Des

Pengatur
NIP. 1969033120070011018

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
Nomor : 41 / 408.71.04 / 2018

Menerangkan bahwa:
Nama Usaha : “ PT. TELKOM INDONESIA Tbk”
Alamat : Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo,
Kabupaten Pacitan
Nama Pimpinan : AHMAD RIDHA

Tempat Tgl. Lahir : Padang, 10 – 10 - 1963
Alamat :
RT/RW : 04/010
Kel/Desa : Cigugur Girang
Kecamatan : Parongpong
Kabupaten : Bandung Barat
Provinsi : Jawa Barat
Orang tersebut diatas adalah benar-benar pimpinan /

Penanggungjawab PT. TELKOM INDONESIA Tbk, yang berada Desa
Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan.
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
Jln. Wijoyo Kusumo No.7 Telp.(0357) 441783
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : 535 / 408.71.009/2017

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KEN SRU RESYATI
No. KTP : 3501115103510005
Tempat, Tgl lahir : JOMBANG, 11 – 03 – 1951
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : CERBON, RT.002 RW.001 DESA COKROKEMBANG,
KEC.NGADIROJO KAB.PACITAN
Status : CERAI MATI
Adalah benar – benar orang yang sama dengan Nama yang tertera di :
1. KARIP No. 392 : KENSRU RESJATI
2. SK No. 00329/KEP/CZ/23501/2013 : KENSRU RESJATI
3. KK No.3501111102140002 : KENSRU RESYATI
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
Pacitan, 11 Agustus 2017

Kecamatan Ngadirojo
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH SENDIRI

Nomor : 314 / 408.71.2009 / 2017

Nama : SARJONO.

Nama : SISWANTO
NIK : 3521190109890001
Tempat / Tgl lahir : Ngawi, 01 September 1989
Agama : Islam
Alamat : RT. 02 RW. 04, Dusun Barak,
Kab. Pacitan, Provinsi Jawa Timur

Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur dan sampai dengan
surat ini diterbitkan yang bersangkutan belum mempunyai tempat tinggal
(rumah) sendiri.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk syarat pembelian rumah di BTN
Cikarang, Kabupaten Bekasi, provinsi Jawa Barat.
Cokrokembang, 23 Mei 2017

Sek Des

Pengatur
NIP. 1969033120070011018

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN BEBAS AGUNAN

Nomor : 323 / 408.71.2009 / 2017

Menerangkan bahwa:
Tanah dengan data sebagai berikut:
1. Nomor sppt : 35.01.110.009.026-0103. 0
2. Persil : D.133
3. Kelas : 081
4. Letak tanah : RT.04 RW.01 Dusun Cerbon
Desa Cokrokembang
5. Nama Pemilik : SUGIYANTO
6. Alamat Pemilik : RT.03 RW.03 Dusun Prancak
Desa Cokrokembang
Bahwa tanah dengan data tersebut di atas benar – benar terletak di
Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, dan sampai
dengan surat ini diterbitkan bukan agunan di Bank / Bebas Agunan.

Sek Des

Pengatur
NIP. 1969033120070011018

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 367 / 408.71.2009 / 2017

Menerangkan Tanah dengan data sebagai berikut:
1. SHM : 1566
2. Leter C Desa No : 2930
3. Persil : 28/d.I
4. Luas : 457 M2
5. Letak tanah : RT.03 RW.04 Dusun Barak
Desa Cokrokembang
6. Nama Pemilik : PARNGADI
7. Alamat Pemilik : RT.03 RW.04 Dusun Barak
Desa Cokrokembang
Bahwa Sdr. Parngadi ( Pemilik tanah ) telah memberikan ijin tanah
tersebut untuk digunakan sebagai Agunan oleh Sdri. SUSILOWATI ke BPR
Jatim Kecamatan Ngadirojo.

Sek Des

Pengatur
NIP. 1969033120070011018

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 480 / 408.71.2009 / 2017

Menerangkan bahwa:
Data sesuai KTP dan KSK :
1. Nama : WIDJIATI
2. Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 05 – 06 - 1942
4. Kebangsaan : Indonesia
5. Status : Cerai Mati
6. Pekerjaan : Swasta
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : SD
9. Alamat : RT.04 RW.01, Dusun Cerbon, Desa Cokrokembang,
Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, Jawa
Timur.
Data sesuai duplikat Akta Nikah :
1. Nama : WIDJIATI
4. Kebangsaan :Indonesia
5. Status :Cerai Mati
6. Pekerjaan :Swasta
7. Agama :Islam
8. Pendidikan :SD
9. Alamat :RT.04 RW.01, Dusun Cerbon, Desa Cokrokembang,
Timur.
Adalah benar – benar penduduk Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo,

Kabupaten Pacitan, dan data tersebut adalah tanggal lahir satu orang, juga
menerangkan bahwa : Nama WIDJIATI adalah anak dari SARIMAN dan cucu dari
SIRAL.

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG

Nomor : 484 / 408.71.2009 / 2017

Menerangkan bahwa:
1. Nama : WIDJIATI
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : SD
Adalah benar – benar penduduk RT.04 RW.01, Dusun Cerbon, Desa
Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur.

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 452 / 408.71.2009 / 2017

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : SINTA DEWI PURNAMASARI
2. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 27 Agustus 1998
3. Alamat :
RT/RW : 04 / 04
Dusun : Barak
Desa : Cokrokembang
Kabupaten : Pacitan
5. Agama : Islam
7. Status : Belum Kawin
Mohon untuk dibuatkan NPWP pribadi atas nama yang bersangkutan.
Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 588 / 408.71.04 / 2017

Nama Lembaga : Sekolah Dasar Negeri Cokrokembang III

Alamat Lembaga : RT.02 RW.03 Dusun Prancak
Kabupaten Pacitan.
Bahwa Sekolah Dasar Negeri Cokrokembang III tersebut diatas benar –

benar berdomisili RT.02 RW.03 Dusun Prancak, Desa Cokrokembang,
Sekolah Dasar Negeri Cokrokembang III tersebut menempati tanah kas
Desa Cokrokembang dan sampai dengan surat ini diterbitkan kedudukan
tanah tidak dalam masalah, sekali lagi tidak dalam masalah.

SARJONO, S.Pd
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : SUPRIYADI
Tempat tanggal lahir : Pacitan, 23 Juli 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status : Kawin
Alamat : RT.02 RW.03, Dusun Prancak, Desa Cokrokembang
Timur.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membeli motor roda 3, merk
Tossa, kapasitas mesin 110 cc dengan sistem off the road atas kemauan saya
sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Pacitan, 07 – 09 – 2017
Yang menyatakan
SUPRIYADI
SURAT PERNYATAAN

Nama : SUPRIYADI
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : RT.02 RW.03, Dusun Prancak, Desa Cokrokembang
Timur.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membeli motor roda 3, merk
Tossa, kapasitas mesin 250 cc dengan sistem off the road atas kemauan saya
sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Pacitan, 07 – 09 – 2017
Yang menyatakan
SUPRIYADI
SURAT PERNYATAAN

Nama : SUPRIYADI
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : RT.02 RW.03, Dusun Prancak,
Kabupaten Pacitan, Jawa Timur.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membeli 2 (Dua) buah

motor roda 3, merk Tossa, kapasitas mesin 110cc dan 250cc dengan
sistem off the road atas kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan

Pacitan, 07 – 09 – 2017
Yang menyatakan
SUPRIYADI
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG

Nomor : / 408.71.04 / 2018

Menerangkan bahwa:
1. Nama : KATINEM
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Agama : Islam
Adalah benar – benar penduduk RT.03 RW.04, Dusun Barak, Desa

Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur.

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG

Nomor : 334 / 408.71.2009 / 2018

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : WAHIDIN
3. Jenis Kelamin : Laki laki
4. NIK : 3501110604731003
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
8. Alamat : Rt. 04 Rw.01 Dusun Cerbon
Kab. Pacitan
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Berdomisili di Rt 04 Rw 01

Dusun Cerbon, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten
Pacitan.
SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 408.71.04 / 2018


Nama : HARIAWAN, ST
Tempat tanggal lahir : Pacitan, 30 Januari 1969
Status : Kawin
Agama : Islam
NIK : 3501113001690003
Desa Cokrokembang
Menerangkan bahwa yang tersebut diatas benar – benar penduduk Desa Cokrokembang,
Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan dan yang bersangkutan sampai saat ini belum
pernah dihukum Pidana maupun Perdata dengan ancaman lebih dari lima tahun penjara.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Pendaftaran Calon Legislatif DPRD Pacitan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan

Kecamatan Ngadirojo
Kab. Pacitan
SARJONO, S.Pd
SURAT KUASA
PIHAK PERTAMA
Nama : SURANTO
Alamat : Dusun Dembo Lor
Desa Ngadirojo, Kecamatan Ngadirojo, Kab. Pacitan
NIK : 3501111909510001
PIHAK KEDUA
Nama : SUDARMANTO
Alamat : RT.05 RW.01 Dusun Cerbon,
Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kab.
Pacitan
NIK : 3501112602780004
Dengan ini Pihak Pertama memberikan kuasa kepada Pihak Kedua untuk
mengurus izin trayek mobil Mikrobus dengan spesifikasi sebagai berikut:
Nomor Polisi : AE 7180 UX
Nomor Rangka : FE101B015312
Nama BPKB : SURANTO
Aamat : Dusun Cerbon, RT.01 RW.01, Desa Cokrokembang,
Kec. Ngadirojo
Dan dengan ini Pihak Kedua bertanggungjawab secara hokum atas pengurusan
trayek microbus tersebut. Demikian surat ini dibuat sebagaimana mestinya.
Pacitan, 03 Juli 2018
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa
SUDARMANTO SURANTO

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : / 408.71.04 / 2018

1. Nama : EKO ARBIANTO

5. Status : Belum kawin
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Agama : Islam
8. Alamat : RT.02 RW.02, Dusun Kwangen, Desa
Cokrokembang,
Tersebut diatas adalah benar – benar wali nasab/Kakak kandung dari:
1. Nama : MUHAMMAD RIZALDI

2. Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 07 Agustus 2005
3. Jenis Kelamin : Lak-laki
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : SDN COKROKEMBANG 1
9. Alamat : RT.02 RW.02, Dusun Kwangen, Desa
Cokrokembang,

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
Jln .Wijoyo Kusumo No.7 Telp. (0357) 441783
SURAT KETERANGAN
Nomor : 212 / 408.71.04 / 2022

Nama : Drs. GUNADI
Menerangkan bahwa :
1. N a m a : MUNIRUL AKHROMI
2. NIK : 3501111712860003
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat Tgl. Lahir : Nganjuk, 17 Desember 1986
5. Alamat : RT.02, RW.04, Dusun Barak, Desa Cokrokembang, Kec.Ngadirojo.
6. Agama : Islam
7. Status : Kawin
Orang tersebut di atas benar – benar penduduk RT. 02, RW. 04, Dusun Barak, Desa
Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur, dan merupakan
suami dari Sdri. EVA RIANINGSIH, RT.02 RW.04, Dusun Barak, Desa Cokrokembang, Kec. Ngadirojo,
Kabupaten Pacitan Jawa Timur.
Yang bersangkutan pada saat surat ini diterbitkan sedang bepergian / mencari nafkah ke
Pekanbaru.
Drs. GUNADI
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 408.71.04 / 2018

1. Nama : SUGENG HADI SANTOSO

5. Status : Kawin
7. Agama : Islam
Tersebut diatas adalah benar – benar berdomisili di RT.05 RW.01 Dusun Cerbon,
Desa Cokrokembang, dan merupakan suami sah dari :
1. Nama : SRI WURYANINGSIH

2. Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 08 Juli 1991
5. Status : Kawin
7. Agama : Islam

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG

Nomor : / 408.71.04 / 2018

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : PRAYOGI DIANA PANGASTUTI

4. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Berdomisili di RT.04 RW.04, Dusun Barak,
Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 408.71.04 / 2019

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : MISWADI
2. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 20 Juni 1972
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Agama : Islam
5. Status : Kawin
7. Alamat : RT.01 RW.01 Dusun Cerbon,
Desa Cokrokembang.
Orang tersebut diatas berencana membuka pangkalan Elpigi di RT.01 RW.01

Dusun Cerbon, desa Cokrokembang, hal ini dikarenakan adanya kekurangan elpigi
untuk masyarakat, khususnya warga dusun Cerbon.
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 037 / 408.71.04 / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :


Sebidang tanah beserta bangunan dengan data sertipikat sebagai berikut:
Hak Milik No : 712
Petok No : 1071
Persil No : 51 D.I
Luas : 233 M2
Nama Pemilik : SUKATMAN
Bahwa pada tanggal 12 Mei 2011, tanah, bangunan beserta segala isi tanah
tersebut dijual kepada:
Nama : ARIS BUDI SUSANTO
Tempat/Tgl.Lahir : Trenggalek, 30 April 1979
Alamat : RT.05 RW.04 Dusun Barak (alamat lama)
RT.01 RW.04 Dusun Barak (alamat baru sesuai KTP saat
ini)
Surat surat perjanjian jual beli terlampir

SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN

Nomor : / 408.71.04 / 2019

Jabatan : Kepala Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan,
Menerangkan bahwa:
Kendaraan dengan spesifikasi di bawah ini :
1. Jenis Kendaraan : Mobil
2. Nomor Polisi : L 1706 FT
3. Atas Nama : SUMARDI
4. Merk : HONDA / ACCORD SV4 GM
5. Model : SEDAN
7. Nomor Rangka : MHRSV4MPFWR000061
8. Nomor Mesin : F22W500061
9. Warna : ABU ABU METAL
Pada saat surat ini di terbitkan, kendaraan tersebut benar-benar milik :

 Nama : MISWADI
 Tempat/Tgl Lahir : Pacitan, 20 – 06 - 1972
 Alamat : RT. 01 RW. 01 Dusun Cerbon, Desa Cokrokembang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat


SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 140 / 408.71.04 / 2019
bahwa SPPT dengan data sebagai berikut:
No SPPT : 010-0040. 0
Persil : D.08A
Kelas Tanah : 087
Luas : 1.589
Pemilik : HARTATIK
Alamat Pemilik : RT.01 RW.03 Dusun Prancak, Desa Cokrokembang
Tersebut diatas adalah Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang
(SPPT) Desa Cokrokembang dengan kepemilikan HARTATIK RT.01 RW.03
Dusun Prancak, dan menurut pengakuan yang bersangkutan SPPT tersebut
telah hilang.

SekDes
RONI YULIANTO
KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : 147 / 408.71.04 / 2019

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : TATAS MUGI MULYO SASONGKO
2. Tempat Tgl. Lahir : Jakarta, 13 – 04 - 1995
4. Agama : Islam
6. Alamat : Rt. 04 Rw.04, Dusun Barak,
Desa Cokrokembang, Kec. Ngadirojo,
Kab. Pacitan
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk / Berdomisili di RT.04

RW.04, Dusun Barak, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten
Pacitan.

Kecamatan Ngadirojo
Kab. Pacitan
Sekdes
RONI YULIANTO

KECAMATAN NGADIROJO

Nomor : 183 / 408.71.04 / 2019

Nama Musholla : AL-AMIN

Ketua Takmir : SUCIPTO
Bendahara Takmir : ARIS SANTOSO
Alamat Musholla : RT.03 RW.04 Dusun Barak,
Kabupaten Pacitan.
Bahwa Musholla dan kepengurusan takmir tersebut diatas benar –

benar berdomisili RT.03 RW.04 Dusun Barak, Desa Cokrokembang,

SARJONO, S.Pd

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : / 408.71.04 / 2019

1. Nama : WAHIDIN
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Anggota DPRD Kab. Pacitan
7. Agama : Islam
Tersebut diatas adalah benar – benar penduduk RT.04 RW.01 Dusun Cerbon, Desa
Cokrokembang, dan merupakan Keponakan dari :
1. Nama : IMAM JUSNGADI

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Status : Kawin
6. Pekerjaan : Purna PNS
7. Agama : Islam
SARJONO, S.Pd
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG

Nomor : 241 / 408.71.04 / 2019

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : FENNY PUJI LESTARI

2. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 28 Mei 1987
4. NIK : 3175086805870004
5. Agama : Islam
8. Alamat : Rt. 07 Rw.012, Lingk. Pangkalan Jati,
Desa/Kel. Cipinang melayu, Kec. Makasar,
Kab./Kota Jakarta Timur
Orang tersebut diatas adalah benar-benar Berdomisili di RT.05 RW.04, Dusun Barak, Desa

Sekdes
RONI YULIANTO
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN BEPERGIAN

Nomor : / 408.71.04 / 2019

Menerangkan bahwa :
1. N a m a : SUCIPTO
3. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 24 Maret 1970
4. Alamat : RT.03 RW.01, Dusun Cerbon,
Desa Cokrokembang, Kec.Ngadirojo.
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
8. NIP : 3501112403700002
Orang tersebut diatas benar – benar penduduk Desa Cokrokembang,

Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur. Dan mengajukan
ijin bepergian ke PT. KING, Kota Palembang, Provinsi Sumatera Selatan untuk bekerja
di perkebunan.

SekDes
RONI YULIANTO

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 367 / 408.71.04 / 2019

Jabatan : PJ. Kepala Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo,
Menerangkan bahwa:
1. N a m a : GUNADI
2. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 14 Juli 1966
4. NIK : 3501111407660001
5. Agama : Islam
8. Alamat : Rt.02 Rw.04, Dusun Barak,
Provinsi Jawa Timur
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa Cokrokembang dan sampai
dengan surat ini diterbitkan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) Periode.
An. PJ. Kepala Desa Cokrokembang

Sekdes
RONI YULIANTO
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 368 / 408.71.04 / 2019

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : ENDING ROMAWATI
2. Tempat Tgl. Lahir : Pacitan, 01 Juni 1984
4. NIK : 35011114106840008
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
Provinsi Jawa Timur
Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk desa Cokrokembang dan sampai
dengan surat ini diterbitkan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) Periode.

Sekdes
RONI YULIANTO

KECAMATAN NGADIROJO
No: 377 /408.71.04/2019

2. Nomor Polisi : AE 3699 XG
3. Merk : HONDA
4. Tipy : GL 160D
6. Warna : MERAH
7. Nomor Rangka : MH1KC12139K164544
8. Nomor Mesin : KC12E1163937
9. Nama Pemilik : BAMBANG BUDI WIBOWO
Pada saat surat ini di terbitkan bahwa sepeda motor dengan data tersebut diatas adalah milik sdr:
1. Nama : SUNARDI
2. Tempat/Tgl/Lahir : Pacitan, 04 – 03 – 1969
4. Alamat : RT.03 RW.04 Dusun Barak

Sekdes
RONI YULIANTO

KECAMATAN NGADIROJO

No: 402 /408.71.04/2019

NIP : 1969033120070011018
Nama : SISWO ALWITO
NIK : 3501111404670004
Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 14 April 1967
Alamat : RT.02 RW.04 Dusun Barak, Desa Cokrokembang,
Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan
Adalah warga kami, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo, Kabupaten Pacitan,
yang memiliki kendaraan bermotor dengan data sebagai berikut :
RODA 2 RODA 4
1. Atas Nama : SISWO ALWITO 1. Atas Nama :
Merk : YAMAHA Merk :
Type : 54P CAST WHEEL AT Type :
Tahun : 2012 Tahun :
Warna : Hitam Warna :
Pajak : Rp. 185.000,00 Pajak :
2. Atas Nama : HARTATIK 2. Atas Nama :
Merk : HONDA Merk :
Type : K1H02N14LOAT Type :
Tahun : 2018 Tahun :
Warna : Hitam Warna :
Pajak : Rp. 278.000,00 Pajak :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan kenyataan dan pengamatan kami, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila keterangan kami tidak sesuai dengan kenyataan
yang ada, kami siap menerima resiko dan tindakan yang diambil oleh Universitas Jember.
Cokrokembang, 06 Agustus 2019

Pengatur
NIP. 1969033120070011018
KECAMATAN NGADIROJO
Jln. Wijoyo Kusumo, No. 7, Telp. (0357) 441783
SURAT KETERANGAN TERDAMPAK COVID-19

No: 583 /408.71.04/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. GUNADI

Nama Ayah : SISWO ALWITO Nama Ibu : HARTATIK
NIK : 3501111404670004 NIK : 3501114903700004
Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 14 April 1967 Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 09 Maret 1970
Alamat : RT.02, RW.04, Alamat : RT.02, RW.04,
Dusun Barak, Dusun Barak,
Desa Cokrokembang, Desa Cokrokembang,
Kecamatan Ngadirojo Kecamatan Ngadirojo
Kabupaten Pacitan Kabupaten Pacitan
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga
(Terop dan Sound)
Nama tersebut di atas adalah benar warga kami, Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo,
Kabupaten Pacitan yang merupakan Orang Tua/Wali dari:
Nama Anak : RISANG HADI WASESA

NIK : 3501113007000001
Fakultas : Ilmu Budaya
Program Studi : Televisi dan Film
Universitas : Universitas Negeri Jember
Dengan ini kami menerangkan bahwa warga kami tersebut di atas pada saat ini terdampak Covid-
19 dengan kondisi sebagai berikut:
a. Usaha mengalami kemacetan
b. Pendapatan mengalami penurunan secara signifikan, dengan rata-rata pendapatan hanya
tinggal Rp 100.000,00 per bulan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan kenyataan dan pengamatan kami, untuk
Cokrokembang, 13 September 2021
Drs. GUNADI
KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 436 / 408.71.04 / 2019

Menerangkan bahwa:
1. N a m a : MISWADI
4. NIK : 3501111209620001
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Provinsi Jawa Timur
Orang tersebut diatas pernah melaksanakan Kegiatan / Program : Pembangunan Saluran

Irigasi lahan pertanian di lingkungan Bangunsari, Dusun carbon, Desa Cokrokembang yang
bersumber dari Dana Desa Tahun Anggaran 2016
Sebagai : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) pembangunan tersebut di atas.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai referensi Pengalaman
Pekerjaan menjadi Ketua Himpunan Petani Pemakai Air (HIPPA) TIRTO KUSUMO pada kegiatan P3-
TGAI (Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air dan Irigasi) tahun 2019 di Desa

Pengatur
NIP. 1969033120070011018

KECAMATAN NGADIROJO
DESA COKROKEMBANG
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 488/408.71.04/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Penjabat Kepala Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo
Kabupaten Pacitan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Yudi Santoso
Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 2 Juni 1976
Pekerjan : Karyawan Swasta
Alamat : RT. 02 RW. 04, Dusun Barak, Desa Cokrokembang, Kecamatan
Ngadirojo
Adalah benar sebagai warga dari Rt. 12 RW 21 Desa Bumirejo Kecamatan Lendah Kabupaten
Kulon Progo yang mana dalam keadaan perekonomiannya tidak/kurang mampu.
Surat Keteranga ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan Beasiswa putra/putrinya :
Nama : Rahayu Trenawati
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 6 Agustus 2000
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT 12 RW 21, Pereng, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo
Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Bumirejo, 11 Maret 2017
Kepala Desa / Lurah Bumirejo
Hedi Santosa, S.Kom.

DESA COKROKEMBANG
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 217/408.71.04/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Penjabat Kepala Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo
Kabupaten Pacitan dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Kepala Keluarga : TARMIDI
NIK : 3501111810670004
NKK : 3501112601054775
Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 18 Oktober 1967
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Status Keluarga : Kepala Keluarga
Pekerjan : Petani / Pekebun
Alamat : RT. 04 RW. 02, Dusun Kwangen, Desa Cokrokembang,
Nama : NOPI MAYA SARI

NIK : 3501114911890001
Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 9 November 1989
Status Keluarga : Anak
Alamat : RT. 04 RW. 02, Dusun Kwangen, Desa Cokrokembang,
Benar –benar orang tersebut di atas adalah keluarga yang keadaan perekonomiannya tidak
mampu. Surat Keterangan ini digunakan untuk persyaratan Jampersal.
Demikian surat keterangan dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Cokrokebang, 8 April 2020
Drs. GUNADI

KECAMATAN NGADIROJO
SURAT PERMOHONAN RETRUKTURISASI

(SPPRP)
No: 377 /408.71.04/2020

Nama : Drs. GUNADI
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama :
2. Tempat Tgl. Lahir :
3. Alamat :
4.

Sekdes
RONI YULIANTO
DESA COKROKEMBANG
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 352 /408.71.04/2020

Nama : Drs. GUNADI

Nama : ANGGA ADITYA PAMUNGKAS
NIK : 3501110502030001
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 5 Pebruari 2003
Pekerjaan : Pelajar
Kabupaten Pacitan
Tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Cokrokembang

Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan yang beralamatkan di RT.04 RW.03
Dusun Prancak Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan.
Cokrokembang, 22 Juni 2020

Drs. GUNADI

DESA COKROKEMBANG
KECAMATAN NGADIROJO
SURAT KETERANGAN
Nomor : 353 /408.71.04/2020

Nama : Drs. GUNADI

Nama : WORO AYU MARATUS SOLIKHAH
NIK : 3501115910030001
Tempat / Tgl lahir : Pacitan, 19 Oktober 2003
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Kabupaten Pacitan
Tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Cokrokembang

Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan yang beralamatkan di RT.01 RW.03
Dusun Prancak Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo Kabupaten Pacitan.
Cokrokembang, 22 Juni 2020

Drs. GUNADI

SRT Ktrang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SRT Ktrang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. GUNADI

Jabatan : Kepala Desa Cokrokembang, Kecamatan Ngadirojo,

Kabupaten Pacitan, Provinsi Jawa Timur.

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

No. SPPT : 35.01.110.009.026.0145.0

Letak tanah : RT.03 RW.01 Dusun Cerbon, Desa Cokrokembang.

diterbitkan tanah tersebut belum bersertipikat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

An. Kepala Desa Cokrokembang

HEMY TRIASMORO, S.Sos

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Cokrokembang, 20 April 2020

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : SDLB Negeri Kecamatan Ngadirojo

Bahwa SDLB tersebut diatas benar – benar berdomisili RT.02 RW.03

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

Kepala Desa Cokrokembang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Gapoktan “Rukun Makmur”

Bahwa Gabungan Kelompok Tani ( Gapoktan ) Rukun Makmur Desa

Kepala Desa Cokrokembang

SURAT PERINTAH BUKA REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Surat Perintah ini dibuat dan agar segera dilaksanakannya.

Kepala Desa Cokrokembang

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

SURAT PERINTAH BUKA REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memerintahkan kepada :

 Ketua : BUDI ATMOKO

Demikian Surat Perintah ini dibuat dan agar segera dilaksanakannya.

Kepala Desa Cokrokembang

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

SURAT PERINTAH BUKA REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memerintahkan kepada :

Untuk membuka Rekening di Bank Jatim atas nama KELOMPOK MASYARAKAT

Demikian Surat Perintah ini dibuat dan agar segera dilaksanakannya.

Kepala Desa Cokrokembang

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Kelompok : SIDO DADI

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Kepala Desa Cokrokembang

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memerintahkan kepada :

Diharap segera membuka Rekening Atas Nama Ketua HIPPA TIRTOKUSUMO

Kepala Desa Cokrokembang

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat