LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

TAHUN 2021

Desa : Cokrokembang
Kecamatan : Ngadirojo
Lampu Penerangan Jalan Lingkungan Dusun
Kegiatan :
Barak Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo
Lokasi Dusun Barak, Desa Cokrokembang
Pagu : Rp. 14.000.000,00
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DESA COKROKEMBANG
KECAMATAN NGADIROJO
Jln. Wijoyo Kusumo, No. 7, Telp. (0357) 441783

Pacitan, 18 Oktober 2021

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Pacitan
Cq. Kepala Dinas Perhubungan
Kabupaten Pacitan

di -
PACITAN

SURAT PENGANTAR
Nomor : 635 / 408.71.04 / 2021

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan Pertanggungjawaban 1 (satu) Berkas Disampaikan dengan
Penggunaan Dana Bantuan hormat untuk menjadi
Keuangan APBD Kabupaten periksa dan guna
Pacitan Tahun 2021 seperlunya

Kepala Desa Cokrokembang

Kecamatan Ngadirojo
Kabupaten Pacitan

Drs. GUNADI
I. PENDAHULUAN
Sesuai dengan proposal awal dengan Nomor Surat: 120/ 408.71.04 / 2020
yang pernah kami ajukan kepada Bapak Bupati Pacitan Cq. Kepala Dinas
Perhubungan Kabupaten Pacitan tertanggal 24 Pebruari 2020 yang lalu terkait
Proposal Permohonan Bantuan Dana Bantuan Keuangan APBD Kabupaten
Pacitan Tahun 2021 di Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo dalam rangka
kegiatan Lampu Penerangan Jalan Lingkungan Dusun Barak Desa
Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo, maka sesuai SK Bupati Pacitan Nomor:
188.45 / 433 / KPTS / 408.12 / 2021 tentang Perubahan atas Keputusan Bupati
Pacitan Nomor: 188.45 / 95 / KPTS / 408.12 / 2021 tentang Penerima dan
Besaran, serta Perangkat Daerah / Unit Kerja Terkait Dana Bantuan Keuangan
Khusus Kepada Pemerintah Desa Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 2021,
Proposal Permohonan Bantuan Dana Bantuan Keuangan APBD Kabupaten
Pacitan Tahun 2021 di Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo dalam rangka
kegiatan Lampu Penerangan Jalan Lingkungan Dusun Barak Desa
Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo tersebut ditanggapi dan dikabulkan.
Guna pembangunan prasarana jalan tersebut Pemerintah Kabupaten
Pacitan pada tahun 2021 telah memberikan bantuan keuangan sebesar Rp.
14.000.000,00 untuk Kegiatan Lampu Penerangan Jalan Lingkungan Dusun
Barak Desa Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo.
Dana tersebut telah ditransfer ke Rekening Pemerintah Desa
Cokrokembang Kecamatan Ngadirojo dengan Nomor Rekening: 0971000112 pada
tanggal 30 Juli 2021 sebesar Rp. 14.000.000,00.
Pelaksanaan teknis di lapangan dilaksanakan secara swakelola oleh
Pemerintah Desa Cokrokembang dengan membentuk Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Cokrokembang No.
188.45/14/kpts/408.71.04/2021 Tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan
Lampu Penerangan Jalan Lingkungan Dusun Barak Desa Cokrokembang
Kecamatan Ngadirojo Tahun Anggaran 2021.
Volume pekerjaan terdiri dari:
1. Kwh meter PJL sejumlah 1 titik
2. Lampu PJL sejumlah 8 titik

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud disusunnya laporan penggunaan dana ini adalah untuk
memberikan laporan penggunaan dana secara detail dan terperinci dengan tujuan
agar tercipta tertib administrasi, akuntabilitas dan transparansi pengelolaan
 bantuan keuangan yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Pacitan tahun 2021.

III. REALISASI PENGGUNAAN DANA

Realisasi penggunaan dana adalah sebagai berikut:
1. Penerimaan : Rp. 14.000.000,00
2. Pengeluaran : Rp. 14.000.000,00
3. Sisa Dana : Rp. 0
Adapun rincian realisasi penggunaan dana terlampir.

IV. PENUTUP
Demikian Laporan Penggunaan Dana kami sampaikan untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat kami
Kepala Desa Cokrokembang Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Kecamatan Ngadirojo Desa Cokrokembang

Drs. GUNADI SUGIMAN

Mengetahui

Camat Ngadirojo Ketua BPD Desa Cokrokembang

Kecamatan Ngadirojo

MUNIIRUL ICHWAN, S.STP. SLAMET, S.Pd.

Pembina Tingkat I
NIP. 19780528 199810 1 001
.....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DESA COKROKEMBANG
KECAMATAN NGADIROJO
Jln. Wijoyo Kusumo, No. 7, Telp. (0357) 441783

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : Drs. Gunadi

Alamat : RT. 02, RW. 04, Dusun Barak, Desa
Cokrokembang
Jabatan : Kepala Desa Cokrokembang
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Cokrokembang Kecamatan
Ngadirojo Kabupaten Pacitan selaku Penerima
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun Anggaran 2021.

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan keuangan
telah menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan proposal dan
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan perundang-undangan yang berlaku,
serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana bantuan
keuangan dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti
dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, 18 Oktober 2021

Kepala Desa Cokrokembang

Kecamatan Ngadirojo

Drs. GUNADI
LAMPIRAN:
- Denah Lokasi
- Gambar Teknis Pelaksanaan /As Built Drawing
- Rincian Realisasi Penggunaan Dana
- Foto Pelaksanaan
 CONTOH GAMBAR PELAKSANAAN (AS BUILT DRAWING)

Kegiatan : Sesuai SK
Alamat : Desa .................. Kecamatan .....................
 FOTO 0% PELAKSANAAN

Kegiatan : Sesuai SK
Alamat : Desa .................. Kecamatan .....................