PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

KAPANEWON PLERET
PEMERINTAH KALURAHAN WONOKROMO
Alamat :Karanganom, Kalurahan Wonokromo, Kapanewon Pleret, Kabupaten Bantul.

Nomor : Bantul, 29 Maret 2021

Lamp : 1 (satu) bendel
Hal : Permohonan Fasilitasi KEPADA YTH.
Pembangunan Desa BAPAK BUPATI BANTUL
CQ. LURAH DESA WONOKROMO
DI - BANTUL

Dengan hormat.
Memperhatikan dan menindaklanjuti prakarsa partisipasi pembangunan oleh warga
masyarakat, serta mewujudkan percepatan pembangunan desa, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan fasilitasi anggaran Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa, sebagai berikut :
1. Nama Kegiatan : Penerangan Jalan Dusun
2. Fokus kegiatan : Pengadaan jaringan listrik
3. Lokasi Kegiatan : Dusun Karanganom Rt.09
4. Kalurahan : Wonokromo
5. Kapanewon : Pleret
6. Volume / Ukuran : 1 Ls
7. Perkiraan Biaya : Rp 21.225.000,00

Selanjutnya, untuk memantapkan kesiapan lokasi sasaran, maka telah dibentuk

pengurus/panitia kegiatan dengan koordinator, sebagai berikut :
 Nama Ketua : Muhammad Johan Muhklis
 Nomor KTP : 3402131109860001
 HP Nomor : 095643174410

Penjelasan lengkap kegiatan dimaksud adalah sebagaimana proposal terlampir.

Demikian atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Lurah Desa

Tembusan Disampaikan Kepada Yth.

1. Camat Pleret, sebagai laporan.
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini,

1. Ketua Panitia / Kelompok :
 Nama : Muhammad Johan Muhklis
 NIK : 3402131109860001
 PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN
 Nama : Muh. Ikhsan
 NIK : 3402132705700001
 Secara bersama-sama dengan ini kami menyatakan :
1. Kegiatan yang diajukan benar-benar kegiatan yang telah direncanakan secara sungguh-
sungguh dan benar-benar nyata adanya.
2. Lokasi kegiatan (pekerjaan) dilaksanakan di atas tanah yang keadaannya tidak dalam
permasalahan ataupun persengketaan.
3. Selaku Ketua Kelompok Sasaran, saya bertindak untuk dan atas nama kelompok
bersedia dan sanggup :
a. bertanggungjawab melaksanakan (mengerjakan) fasilitasi dari pemerintah sesuai
dengan maksud dan tujuan yang tercantum dalam proposal.
b. menerima fasilitasi dari Pemerintah Desa berbentuk barang dan/atau jasa, bukan
berbentuk uang, serta bertanggung jawab membiayai kekurangannya.
c. mengelola dan mengadministrasikan fasilitasi dari pemerintah secara tertib.
d. bertanggungjawab mengelola, memanfaatkan, memelihara dan mendayagunakan
hasil pelaksanaan pembangunan dan/atau pemberdayaan secara baik.
4. Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran, saya bertindak untuk dan atas nama Pelaksana
Kegiatan Anggaran dan Pemerintah Desa bersedia dan sanggup :
a. melaksanakan belanja dan kegiatan sesuai ketentuan dan prosedur yang berlaku.
b. tidak melakukan mark up anggaran, pungutan dan gratifikasi dalam bentuk apapun.
5. Kami bersedia dan sanggup menyelesaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)
selambat-lambatnya bulan Desember tahun pelaksanaan kegiatan.
6. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa kami telah melakukan penyimpangan,
sehingga menimbulkan kerugian negara, maka kami bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah, serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pakta integritas ini kami buat dan kami tandatangani secara sadar tanpa ada
tekanan dan paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Kegiatan Anggaran Ketua Kelompok

Muh. Ikhsan Muhammad Johan Muhklis

Menerima dan Menyetujui :

Lurah Desa,
 PENGURUS RT 09 DUSUN KARANGANOM
Karanganom, Wonokromo, Pleret, Bantul 55791

I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Dikarenakan kurang baiknya peneragan jalan terutama di setiap perempatan jalan kampung,
kami selaku panitia pembangunan Dusun Karanganom Wonokromo bermaksud ingin adanya
pengadaan tiang dan lampu penerangan jalan, untuk di tematkan di jalan setiap 10 meter di
dusun kami. Sehubungan dengan rencana tersebut kami segenap panitia pembangunan
mengajukan bantuan dana guna pengadaan tiang dan lampu sebanyak 30 buah kepada Bapak
Bupati Bantul guna memenuhi program ini.

2. Dasar Pemikiran
a. Untuk penerangan jalan kampung
b. Agar tidak terjadi kecelakaan akibat kurang bagusnya penerangan jalan
c. Memupuk rasa kegotong royongan dan persaudaraan

3. Identifikasi Masalah
Seringnya terjadi kecelakaan di malam hari akibat kurang baiknya penerangan jalan

4. Tujuan dan Manfaat

Mengurangi tingkat kecelakaan dan terciptanya keamanan dusun kami.

5. Sasaran
Semua warga RT 09 Dusun Karanganom pada khususnya dan warga sekitar pada umumnya.

II. PROPORSI PENGADAAN

1. Nama Kegiatan
Pengadaan tiang dan lampu penerangan untuk penerangan jalan kampung

2. Lokasi
RT 09 Dusun Karanganom, Wonokromo, Pleret, Bantul, Yogyakarta

3. Rencana Anggaran
Terlampir pada Lampiran I

4. Panitia Pelaksana
Susunan pnitia pada Lampiran II

III. PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat dengan sesungguh-sungguhnya. Besar harapan kami atas
dikabulkannya permohonan ini. Perhatian dan kerjasama dari semua pihak kami ucapkan
terimakasih.

Pleret, 29 Maret 2021

Ketua Panitia

Muhammad Johan Muhklis

 PENGURUS RT 09 DUSUN KARANGANOM
Karanganom, Wonokromo, Pleret, Bantul 55791

LAMPIRAN I

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PENGADAAN TIANG DAN LAMPU PENERANGAN
(UNTUK PENERANGAN JALAN KAMPUNG)

A. RENCANA BELANJA BARANG / JASA DANA BANTUAN

No. Uraian Barang Vol Satuan Harga satuan Jumlah
(dalam rupiah) (dalam rupiah)
1 Tiang lampu 30 buah 325.000,00 9.750.000,00
2 Kabel 800 meter 8.800,00 6.400.000,00
3 Lampu 30 buah 48.000,00 1.440.000,00
4 Piting + Saklar + 30 buah 55.000,00 1.650.000,00
piring tutup lampu
5 Isolasi 10 buah 7.000,00 70.000,00
6 Semen 10 zak 37.500.00 375.000,00
7 Pasir 1 colt 315.000,00 315.000,00
Jumlah 20.000.000,00

B. RINCIAN KESIAPAN SWADAYA MASYARAKAT

No. Uraian Jasa Vol Satuan Harga satuan Jumlah
(dalam rupiah) (dalam rupiah)
1 Tukang 7 HOK 100.000,00 700.000,00
2 Tenaga 7 HOK 75.000,00 525.000,00
Jumlah 1.225.000,00

C. JUMLAH KESELURUHAN RENCANA ANGGARAN BIAYA

1. Jumlah Dana Bantuan : Rp. 20.000.000,00
2. Jumlah Dana Swadaya : Rp. 1.225.000,00
Jumlah keseluruhan : Rp. 21.225.000,00

Pelaksana Kegiatan Anggaran

Ketua Panitia

Muh. Ikhsan Muhammad Johan Muhklis

Menerima dan Menyetujui

Kepala Desa
 PENGURUS RT 09 DUSUN KARANGANOM
Karanganom, Wonokromo, Pleret, Bantul 55791

LAMPIRAN II

SUSUNAN PANITIA

Ketua : Muhammad Johan Muhklis

Sekretaris : Sismadi

Bendahara : Woko S.

Seksi Swadaya : Hudan Isnawan

Humas : Dwi Jaka Purnama

Pleret, 29 Maret 2021

Ketua Panitia
Sekretaris

Muhammad Johan Muhklis

Sismadi
 PROPOSAL KEGIATAN
PEMBANGUNAN DESA BERBASIS KOMONITAS
RT 09 DUSUN KARANGANOM, KALURAHAN WONOKROMO,
KAPANEWON PLERET

DIAJUKAN OLEH :

PANITIA PEMBANGUNAN PENERANGAN JALAN KAMPUNG

RT 09 KARANGANOM WONOKROMO PLERET BANTUL

TAHUN 2021