PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN BUNGKAL
DESA BANCAR
Jl. Beringin No. 01 Telp. (0352) 371 402
BANCAR
Kode Pos : 63462

Bancar, 9 Februari 2021

Nomor : 140/001 /405.30.03.12/2021 Kepada
Sifat : - Yth. Bapak Bupati Ponorogo
Lampiran : - di
Perihal : Permohonan Bantuan Keuangan PONOROGO
Khusus Desa (BKK-Desa)

Dalam rangka mendorong percepatan pembangunan perdesaan yang

berdampak demi meningkatkan perekonomian masyarakat Desa dan meningkatkan
kualitas pelayanan kepada masyarakat, maka diperlukan adanya investasi
pendanaan yang memadai.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dikarenakan sumber - sumber
pendapatan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APB Desa) kami yang
terbatas oleh karenanya demi mendorong terwujudnya percepatan pembangunan
sarana dan prasarana, maka bersama ini mohon dengan hormat kepada Bpk.
Bupati Ponorogo agar dapat mengalokasikan maupun memberikan Bantuan
Keuangan kepada Desa kami.
Sesuai hasil musyawarah Desa yang dihadiri dari unsur Pemerintah Desa,
Badan Permusyawaratan Desa dan Tokoh Masyarakat, maka kami sepakat
mengajukan permohonan Bantuan Keuangan sebesar :
Rp. 200.000.000,00 (Dua Ratus Juta Rupiah)

- Untuk Pembangunan Jembatan Bakal Calon GOR ( Gedung Olah Raga ) Dukuh
Bancar Desa Bancar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah).
- Untuk Pembangunan Drainase Dukuh Nglodo RT 001/ RW.002 Desa Bancar
Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)

Dengan rincian sebagaimana Rencana Anggaran Biaya (RAB) terlampir serta

masyarakat Desa kami bersedia untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan
pembangunan maupun pemeliharaannya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas terkabulnya
permohonan kami di ucapkan banyak -banyak terimakasih.

Bancar, 9 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala Desa Bancar

AGUS SUDARMONO, SP.

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Seiring dengan semangat desentralisasi dalam bentuk otonomi daerah maka diperlukan
kesiapan semua pihak untuk dapat merespon dan berperan sesuai dengan kemampuan dan
kewenangan masing-masing. Dengan demikian otonomi daerah akan lebih dirasakan sebagai
anugerah yang membawa manfaat untuk masyarakat kecil dan kesejahteraan, bukan sebagai
musibah. Pelimpahan wewenang sebagai semangat otonomi daerah tidak hanya dari pemerintah
pusat kepada daerah saja, tetapi juga adanya distribusi yang proporsional dari daerah ke desa dan
masyarakat pada umumnya dalam bentuk partisipasi dalam pengambilan keputusan pemerintah
terutama publikasi.

Disamping itu optimalisasi peran lembaga-lembaga yang ada di Desa untuk dapat menjadi
penggerak perubahan masyarakat yang membangun.

Kegiatan Pembangunan desa melalui program BKKD merupakan salah satu instrumen
kegiatan untuk menyelesaikan masalah sosial dengan pola pemberdayaan dan partisipasi
masyarakat. Berdasarkan penggalian dari kearifan lokal, sesuai dengan kebutuhan masyarakat,
maka perjalanan program BKKD di Ponorogo dipandang tepat sesuai dengan kultur masyarakat
yang ada, sehingga kegiatan tersebut dapat dijadikan jembatan yang menghubungkan antara
pemerintah daerah dengan masyarakatnya untuk membangun sarana dan prasarana dasar dan
terciptanya kesejahteraan yang merata.

1.2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud

1. Mengembangkan dan memperkokoh proses pelaksanaan desentralisasi melalui pentahapan

yang digunakan dalam perencanaan, pelaksanaan pembangunan, pemantauan dan evaluasi,
serta operasi dalam pemeliharaan proyek.

2. Membantu mempercepat pemulihan dampak krisis melalui bantuan langsung ke desa-desa

untuk membiayai pembangunan prasarana.

Kedua maksud tersebut dilaksanakan melalui pendekatan pelaksanaan pembangunan daerah

dengan meningkatkan transparansi, akuntabilisasi dan peran serta masyarakat pada semua tahap
pembangunan.

b. Tujuan

1. Mendukung otonomi daerah yang mengarah pada upaya desentralisasi pemerintah.

2. Pemberdayaan Masyarakat desa atau kelurahan untuk dapat berperan serta aktif dalam
pembangunan daerah.

3. Meningkatkan prosedur transparansi, ketatanegaraan, kepengawasan, akuntansi

kabupaten/kota

4. Menciptakan lapangan pekerjaan dan mendorong aktifitas ekonomi pada tingkat lokal.

5. Meningkatkan fungsi dan prasarana dasar yang dibangun.

1.3. Panitia Pembangunan Desa

Sesuai dengan berita acara pertemuan perumusan anggota Panitia Pembangunan Desa
Bancar Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo dihadiri oleh Perangkat Desa, LPMD, BPD,
Tokoh Masyarakat dan lain-lain maka terbentuknya Panitia Pelaksana Kegiatan sebagai berikut:

Pembina : AGUS SUDARMONO, SP. ( Kepala Desa )

Ketua : HENDROYONO

Sekretaris : MOH. NUCHOLIS

Bendahara : SUKOWATI

Seksi Perencanaan : SUKAMTO

Seksi Pelaksana : NURYANTO

Seksi Pengawasan : PUGUH PRAYITNO

Seksi Keamanan : SUWANTO

Anggota : EKO HANDI YUNARKO

 PROFIL DESA BANCAR
GAMBARAN UMUM

Desa Bancar Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo memiliki luas wilayah

224.390 Hektar yang terdiri dari Tiga Dukuh yaitu Dukuh Bancar, Dukuh Nglodo, Dukuh
Duwet,dengan batas-batas wilayah sebagai berikut:

1. Sebelah Utara : Desa Bediwetan Kec.Bungkal

2. Sebelah Timur : Desa Padas Kec.Bungkal
3. Sebelah Selatan : Desa Bungkal Kec. Bungkal
4. Sebelah Barat : Desa Crabak Kec, Slahung dan Desa Bedikulon Kec.
Bungkal

Jumlah Rukun Warga (RW) sebanyak 7 ( Tujuh ), jumlah Rukun Tetangga sebanyak 26 ( Dua
Puluh Enam ), Jumlah penduduk Desa Bancar sebanyak 3.684 jiwa atau 1.236 Kepala Keluarga
(KK) yang terdiri dari:

1. Penduduk Laki-laki sebanyak : 1.834 jiwa

2. Penduduk Perempuan sebanyak : 1.850 jiwa

Jumlah Rumah Tangga Miskin (RTM) dan atau Rumah Tangga Sangat Miskin (RTSM) di Desa
kami sebanyak 145 sedangkan kondisi geografis terletak di daerah dataran 150 dari permukaan
Laut.dengan jarak dari Ibukota Kabupaten 18 Km, jarak dari Ibukota Kecamatan 3 Km.
 BAB III
JENIS KEGIATAN

4.1. Jenis dan Lokasi Kegiatan

a. Jenis Kegiatan

Jenis Kegiatan Program Bantuan Keuangan Khusus Desa ( BKKD ) Tahun 2021
DesaBancar Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo berupa pekerjaan pembangunan
tersebut yaitu :

1. Untuk Pembangunan Jembatan Bakal Calon GOR ( Gedung Olah Raga ) Dukuh
Bancar Desa Bancar Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
2. Untuk Pembangunan Drainase Dukuh Nglodo RT 001/ RW 002 Desa Bancar Rp.
100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah).

b. Lokasi Kegiatan
Lokasi Kegiatan yaitu terletak di Desa Bancar Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo.

5.1 Jadwal Pelaksanaan

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Tahun Anggaran 2022.
 BAB IV
PENUTUP

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadiran Alloh SWT Alkhamdulillah kami
dapat menyelesaikan pekerjaan Program Bantuan Khusus Keuangan Desa, Desa Bancar
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.

Kami masyarakat Desa Bancar Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo sangat

berterimakasih kepada Bapak Bupati Ponorogo yang telah banyak memberi perhatian
bantuan untuk Pembangunan Desa Kami, sehingga menjadi lebih baik dan semoga
pembangunan tersebut dapat meningkatkan kualitas hidup bermasyarakat.

Demikian Proposal Permohonan Bantuan Khusus Keuangan Desa Tahun 2021

kami sampaikan dan atas bantuannya kami mengucapkanbanyak terimakasih.

Kepala Desa Bancar

AGUS SUDARMONO, SP.

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
DESA BANCAR
Jl. Beringin No. 01 Telp. (0352) 371 402
BANCAR
Kode Pos : 63462

KEPUTUSAN KEPALA DESA BANCAR

NOMOR : 470/ /405.30.03.12/2021

TENTANG
PANITIA PEMBANGUNAN

DESA BANCAR KECAMATAN BUNGKAL

KABUPATEN PONOROGO
TAHUN 2021

KEPALA DESA BANCAR,

Menimbang : Untuk kelancaran dan tertib dalam pelaksanaan pembangunan Desa yang
dananya berasal dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)
Kabupaten Ponorogo Tahu Anggaran 2021 dengan program Bantuan
Keuangan, maka dipandang perlu membentuk Tim Pelaksana Kegiatan
Pembangunan dengan Keputusan Kepala Desa.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah,
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang
Nomor 32 Tahun 2004;
3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2001 tentang Tugas
Pembantuan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;
 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 37 Tahun
2007 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa.
Memperhatikan : Hasil RPJMDES 2019 Desa Bancar Kecamatan Bungkal Kabupaten
Ponorogo Tanggal 16 September 2019.
Menetapkan :
Pertama : Panitia Pembangunan Desa Pelaksana Bantuan Keuangan Desa Bancar
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo Tahun 2021 dengan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Panitia pembangunan sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu
bertugas untuk:
1. Mengelola Bantuan Keuangan secara efisien, efektif dan trasparan
dengan mengutamakan kepentingan masyarakat Desa;
2. Melaksanakan kegiatan pembangunan sesuai dengan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) yang telah ditetapkan;
3. Melaporkan kepada Kepala Desa mengenai perkembangan pelaksanaan
dan penyerapan dana Bantuan Keuangan Desa;
4. Melakukan penatausahaan serta mempertanggungjawabkan pengelolaan
Bantuan Keuangan Desa secara fisik dan administrasif (SPJ) kepada
Pemerintah Desa.
Ketiga : Segala biaya yang berkenaan dengan pelaksanaan tugas Tim Pelaksana
Kegiatan Pembangunan sebagaimana dimaksud diktum kedua dibebankan
pada Anggaran Pendapatan Belanja Desa (APBDesa) Tahun 2021.

Ditetapkan di : Bancar
Pada Tanggal : 9 Februari 2021
Kepala Desa Bancar

AGUS SUDARMONO,SP.
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Bancar tentang Susunan Panitia Pembangunan

1. Untuk Pembangunan Jembatan Bakal Calon GOR ( Gedung Olah Raga )

Dukuh Bancar Desa Bancar Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo.
2. Untuk Pembangunan Drainase Dukuh Nglodo RT 001/ RW.002 Desa Bancar
Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah)

Jabatan Dalam
No. Nama Jabatan Dalam Kedinasan
Panitia

1. AGUS SUDARMONO, SP Pembina Kepala Desa

2. HENDROYONO Ketua TPK

3. MUH NURCHOLIS, SH Sekretaris Sekretaris Desa

4. SUKOWATI Bendahara Perangkat Desa

5. SUKAMTO Seksi Perencanaan Perangkat Desa

6. NURYANTO Seksi Pelaksanaan Perangkat Desa

7. PUGUH PRAYITNO Seksi Pengawasan Perangkat Desa

8. SUWANTO Seksi Keamanan Perangkat Desa

9. EKO HANDI YUNARKO Anggota Perangkat Desa

KEPALA DESA BANCAR

KECAMATAN BUNGKAL

AGUS SUDARMONO, SP.

Foto 0% Pembangunan Jembatan Bakal Calon GOR ( Gedung Olah Raga) Dkh. Desa Bancar
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN

TAHUN 2021
DESA BANCAR
KECAMATAN BUNGKAL
KABUPATEN PONOROGO
JAWA TIMUR
 

Proposal BKKD Kabupaten Ponorogo

DESA BANCAR
KECAMATAN BUNGKAL
KABUPATEN PONOROGO
PROVINSI JAWA TIMUR
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
DESA BANCAR
Jl. Beringin No. 01 Telp. (0352) 371 402
BANCAR
Kode Pos : 63462

Format 1.1

PAKTA INTEGRITAS
Dalam rangka pelaksanaan Belanja Bantuan Keuangan Khusus Desa Kabupaten Ponorogo tahun
anggaran 2021, maka dengan ini kami atas nama Pemerintah Desa Bancar Kecamatan Bungkal
Kabupaten Ponorogo memutuskan/menyepakati :

1. Menerima bantuan dana Belanja Bantuan Keuangan Khusus Desa Kabupaten Ponorogo
tahun 2021 dan sanggup melaksanakan sesuai dengan Pedoman Umum dan peraturan-
peraturan yang berlaku di Kabupaten Ponorogo serta tidak melakukan pemotongan dana
Belanja Bantuan Keuangan Khusus Desa yang disalurkan kepada desa.

2. Sebagai penerima bantuan dana Belanja Bantuan Keuangan Khusus Desa Kabupaten
Ponorogo tahun 2021, kami bertanggung jawab secara formal dan material atas penggunaan
bantuan keuangan kepada desa ini.

3. Bantuan Keuangan Khusus Desa ini dilaksanakan secara swakelola artinya direncanakan,
dilaksanakan dan diawasi sendiri oleh Pemerintah Desa serta menyerahkan Laporan
Pertanggungjawaban Pelaksanaan Pekerjaan sesuai aturan yang berlaku.

4. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun.

5. Bilamana ditemukan penyalahgunaan/penyimpangan dana Belanja Bantuan Keuangan

Khusus Desa terhadap Desa Bancar Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo berdasarkan
hasil pemeriksaan/audit tim pemeriksa maka kami sanggup mengembalikan
penyalahgunaan/penyimpangan dana tersebut ke Kas Desa.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 21 Juni 2021

Bendahara Desa Bancar Kepala Desa Bancar
Kecamatan Bungkal

SUKOWATI AGUS SUDARMONO, SP.

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
DESA BANCAR
Jl. Beringin No. 01 Telp. (0352) 371 402
BANCAR
Kode Pos : 63462

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SUDARMONO, SP.

Tempat/Tgl. Lahir : Ponorogo, 14 Desember 1977

Jabatan : Kepala Desa Bancar

Alamat : RT 002 RW 001, Dkh. Nglodo Desa Bancar Kecamatan Bungkal

Kabupaten Ponorogo

Menyatakan bahwa :

1. Tanah yang diusulkan untuk pekerjaan :

a. Pembangunan Jembatan Bakal Calon GOR

b. Pembangunan Drainase

Tanah merupakan asset desa dan berada pada kewenangan desa

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia diproses
berdasarkan hukum dan aturan berlaku apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Bancar, 21 Juni 2021

Yang Membuat Pernyataan

AGUS SUDARMONO, SP
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN BUNGKAL
DESA BANCAR
Jl. Beringin No. 01 Telp. (0352) 371 402
BANCAR
Kode Pos : 63462

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUS SUDARMONO, SP.

Tempat/Tgl. Lahir : Ponorogo, 14 Desember 1977

Jabatan : Kepala Desa Bancar

Alamat : RT 002 RW 001, Dkh. Nglodo Desa Bancar Kecamatan Bungkal

Kabupaten Ponorogo

Menyatakan bahwa :

1. Tanah yang diusulkan untuk pekerjaan :

a. Pembangunan Jembatan Bakal Calon GOR

b. Pembangunan Drainase

Pekerjaan yang diajukan Tidak/Belum didanai dari sumber lain

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia diproses
berdasarkan hukum dan aturan berlaku apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar.

Bancar, 21 Juni 2019

Yang Membuat Pernyataan

AGUS SUDARMONO, SP
 SURAT KESEPAKATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HENDROYONO
Jabatan : TPK Desa Bancar / Selaku Ketua Panitia Kegiatan Pembangunan
Pengurugan Lapangan Sepak Bola dan Kegiatan Pembangunan Pengurugan
Bakal Calon Gedung Olahraga Desa Bancar.
(Selanjutnya disebut sebagai Pihak I)

2. Nama : ZAINI ALWI

Jabatan : Penyedia barang
(Selanjutnya disebut sebagai Pihak II)

Kedua Belah Pihak Sepakat :

1. Pihak I mengadakan Kegiatan Pembangunan Pengurugan Lapangan Sepak Bola dan
Kegiatan Pembangunan Pengurugan Bakal Calon Gedung Olahraga yang tanah urugnya
diambilkan dari tanah kas desa Bancar yang kurang produktif.

2. Pihak I meminta kepada Pihak II seperti tersebut pada poin pertama, bahwa pelaksanaan
kegiatan dapat dilaksanakan sebelum musim penghujan datang antara bulan September
sampai bulan NopemberTahun 2019.

3. Pihak I meminta kepada Pihak II untuk menyediakan jasa angkut dan sewa.

4. Segala biayajasa angkut dan sewa alat akan dibayarkan setelah pencairan dana.

Pihak II menyanggupi semua permintaan Pihak I.

Demikian Surat Kesepakatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bancar, September 2021

Pihak I Pihak II

TUBARI, S.Pd. ARLINGGA AGUNG KARTIKO AJI

Mengetahui,
Kepala Desa Bancar

AGUS SUDARMONO, SP.