SURAT KETERANGAN IZIN SUAMI / ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SARKUN
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 02 Maret 1976
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Hubungan dengan CTKI : Istri
Alamat Lengkap : Dukuh Budu, Desa Crabak
Kec. Slahung, Kab. Ponorogo

Dengan ini saya sebagai suami dari nama yang tersebut dibawah ini

Nama : SRI LESTARI NINGSIH

Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 17 Juli 1982
Alamat Lengkap : Dukuh Budu, Desa Crabak
Kec. Slahung, Kab. Ponorogo

Mengizinkan Istri saya untuk bekerja ke luar negeri dengan tujuan Hongkong sesuai dengan
kontrak kerja selama 3 (tiga) Tahun sebagai Pembantu Rumah Tangga.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan bisa dipertanggung jawabkan
secara hukum. Kepada semua pihak yang berkepentingan menjadi maklum dan mengetahui

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

SRI LESTARI NINGSIH SARKUN

Mengetahui
Kepala Desa Crabak

DANANG WIJAYANTO