TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA WONGKO LAKUDO KECAMATAN LAKUDO

KABUPATEN BUTON TENGAH
Dusun Wakamba, Wongko Kode Pos 93763

BERITA ACARA SURVEY HARGA

Pada hari ini …………… Tanggal …………….. Bulan ……………. Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua bertempat di Balai Desa……. Kec. ……., Kab. Buton Tengah, Kami Tim Pengelola
Kegiatan (TPK) Desa……….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa
……… , Nomor: ………………… tanggal ……………. 2022, telah melaksanakan survey harga
bahan, alat dan tenaga untuk mendukung kegiatan di Desa.

Tujuan dilakukan survey adalah:

1. Untuk memastikan persyaratan kualifikasi dan kelengkapan dokumen administrasi
calon penyedia barang/jasa terpilih memenuhi dan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
2. Barang yang ditawarkan tersedia dan sesuai dengan spesifikasi yang diminta.
3. Harga yang ditawarkan dapat dipertanggungjawabkan dan menyepakati cara
pembayaran.
4. Total harga yang ditawarkan sudah termasuk pajak dan ongkos pengiriman.

Hasil dari survey ini akan digunakan untuk pekerjaan/kegiatan ………………, adapun
Toko/Pemasok/Penyedia barang dan jasa yang telah kami survey adalah sebagai
berikut:
1. TOKO……….......................………….. (A)
2. TOKO…………….......................…….. (B)
3. TOKO…………….......................…….. (C)
(hasil survey terlampir)

Demikian Berita Acara Hasil Survey ini dibuat dengan sebenarnya, dan sebagai bahan
lebih lanjut untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey:

Tim Pengelola Kegiatan Desa………………….

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. ……………….. Ketua 1. ………………….
2. ……………….. Sekretaris 2. ………………
3. ……………….. Anggota 3. ………………….
 1. Toko ............................ (A)
Survei .....................................

Harga:
Harga
No. Uraian / Nama Barang Spesifikasi Satuan Satuan Keterangan
(Rp)
1. HVS F4, 70 gram Rim 00.000,- 0.000.000,-
2. Tinta Printer Warna Merk Epson Buah 00.000,- 0.000.000,-
3. Tinta Printer Hitam Merk Epson Buah 00.000,- 0.000.000,-
4. ……………………………. ………….. ……… ……………… ………………
5. ……………………………. ………….. ……… ……………… ………………
6. dst ………….. ……… ……………… ………………
(Harga sudah termasuk pajak)

Kelengkapan kualifikasi dan administrasi serta ketersediaan barang

Kualifikasi dan Kelengkapan
ketersediaan barang
No. Uraian administrasi
ada Tidak ada ada Tidak ada
A. PERPAJAKAN & PERIJINAN
1. NPWP - - -
2. PERPAJAKAN - - -
3. SIUP - - -

B. BARANG
1. HVS - -
2. Tinta Printer Warna - -
3. Tinta Printer Hitam - -
4. …………………………….
5. …………………………….
6. dst

Cara pengiriman barang, dan cara pembayaran

Cara
Cara pengiriman barang
pembayaran
No. Uraian
Ongkos Tdk
Gratis Langsung Kontan Kredit
(Rp.) Langsung
1. PENGIRIMAN - - - -
2. PEMBAYARAN

…nama desa…., ….. - …. - 2022

Toko ............................ (A)

……………………………
Pemilik/Direktur

Keterangan
: : Sesuai/Ada
Tanda () : Tidak Sesuai/Tidak ada
Tanda ()
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA WONGKO LAKUDO KECAMATAN LAKUDO
KABUPATEN BUTON TENGAH
Dusun Wakamba, Wongko Kode Pos 93763

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nama Kegiatan :

HARGA
SPESIFIKAS JUMLAH
NO. URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN
I (Rp.)
(Rp.)
1 2 3 4 5 6 7

TOTAL

Tim Pengelola Kegiatan

Ketua,

.........................

TIM PENGELOLA KEGIATAN

 DESA WONGKO LAKUDO KECAMATAN LAKUDO
KABUPATEN BUTON TENGAH
Dusun Wakamba, Wongko Kode Pos 93763

Wongko Lakudo, .................. 2022

Nomor : .... /NP-TPK-DWL/VI/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth, Toko ....................
Lampiran : ---
Perihal : Permintaan Penawaran di Tempat
Pengadaan Barang/Jasa

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan (.....Nama Kegiatan....),

yang didalamnya terdapat Pengadaan Barang Jasa Berupa (....nama
Jenis Pengadaan...)
Adapun spesifikasi teknis yang kami persyaratkan adalah :
Daftar barang/jasa:

No Jenis Barang/Jasa Volume Satuan

1. Jas Hujan 4 Buah 700.000

2. Bayclen 30 Botol 210.000

3. Sarung Tangan Lateks 2 Kotak 100.000

4. Sabun Cairan Antiseptik Botol 10 Botol 350.000

5. Sabun Cairan Antiseptik Isi Ulang 20 Botol 600.000

Selanjutnya, apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan

pekerjaan Pengadaan (....Nama Jenis Pengadaan...) tersebut, diminta
segera mengajukan Surat Penawaran. Surat Penawaran ditujukan
kepada Tim Pengelola Kegiatan Desa Wongko Lakudo Kecamatan
Lakudo Kabupaten Buton Tengah dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat Penawaran dibuat rangkap 3 (Tiga) Asli bermaterai Rp.
10.000, dan harus sudah kami terima tanggal ......................... 2022
2. Surat Penawaran dilampiri:
a. Daftar rincian penawaran harga barang/jasa termasuk pajak;
b. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
c. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Demikian Permintaan Penawaran Pengadaan Barang/Jasa ini kami

sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Mengetahui;
Kepala Desa Wongko Lakudo Tim Pengelola Kegiatan

LA JUMAN ..............................
 TOKO (.....Nama Toko....)

(....Tempat toko.....), 6 Mei 2020

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Tim Pengelola Kegiatan
Lampiran : 1(satu)berkas Desa Wongko
Lakudo
Perihal : Penawaran Harga di
Tempat

Menanggapi surat Saudara (i) tanggal ................ 2022 Nomor :

(....Nomor Pesanan....) perihal Permintaan Penawaran Pengadaan
Barang/Jasa,maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga
untuk melaksanakan pengadaan Barang/Jasa tersebut.

Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar

Rp. ..................... (Satu Juta ..................................) dengan rincian
sebagaimana terlampir.

Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini kami

lampirkan:
1. Daftar rincian penawaran harga barang/jasa termasuk pajak
2. Fotocopy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).

Demikian Surat Penawaran Harga ini kami sampaikan untuk

menjadikan pertimbangan dan atas kerjasamanya disampaikan
terimakasih.

TOKO (...Nama Toko....)

....................................
 TOKO (.....Nama Toko....)
BARANG/JASA DAFTAR RINCIAN PENAWARAN HARGA
BARANG/JASA SUDAH TERMASUK PAJAK-PAJAK
KEPADA NEGARA

Satuan
No Jenis Barang/Jasa Volume Satuan
(Rp)
1. Jas Hujan 4 Buah 175.000 700.000
2. Bayclen 30 Botol 7.000 210.000
3. Sarung Tangan Lateks 2 Kotak 50.000 100.000
4. Sabun Cairan Antiseptik Botol 10 Botol 35.000 350.000
5. Sabun Cairan Antiseptik Isi Ulang 20 Botol 30.000 600.000
JUMLAH 1.960.000

(.....Nama Toko....)

.....(PEMILIK)......
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA WONGKO LAKUDO KECAMATAN LAKUDO
KABUPATEN BUTON TENGAH
Dusun Wakamba, Wongko Kode Pos 93763

Wongko Lakudo, ..................

2022
Nomor : .... /NP-TPK-DWL/VI/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth, Toko ....................
Lampiran ---
: Perihal Klarifikasi dan Negosiasi di Tempat

Menindaklanjuti surat Saudara tanggal .... .....................2022

Nomor :......................... perihal Penawaran Harga, bersama ini
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Setelah menerima dan mempelajari isi surat penawaran
harga Saudara, pada prinsipnya kami tidak keberatan, tetapi
berdasarkan harga penawaran yang Saudara ajukan kami
perlu melakukan klarifikasi dan negosiasi harga terhadap
penawaran Saudara tersebut.
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu/Saudara (i)
Hari/Tanggal :................
Jam : ...............
Tempat ; ...............
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kehadirannya
disampaikan terima kasih.

Mengetahui;
Kepala Desa Wongko Lakudo Tim Pengelola Kegiatan

LA JUMAN .................................
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA WONGKO LAKUDO KECAMATAN LAKUDO
KABUPATEN BUTON TENGAH
Dusun Wakamba, Wongko Kode Pos 93763

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor:.............................

Pengadaan Barang/Jasa: (………Nama Pengadaan............)

Pada hari ini …........… Tanggal ……Bulan ….................… Tahun Dua

Ribu.......................... pada Pukul…...................….. WITA dengan mengambil
tempat di…......................………., kami yang bertandatangan di bawah ini telah
melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pengadaan Barang/Jasa

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Wongko Lakudo
Kecamatan Lakudo Kabupaten Buton Tengah dengan pihak Penyedia
Barang/Jasa dari …(Nama Toko)………………........
Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga, pihak Penyedia Barang/Jasa
yang dihadiri oleh..(...Perwakilan Toko).…...................…menyatakan hal-hal
sebagai berikut:
1. Bahwa pihak Penyedia Barang/Jasa dari ...(nama toko)…...................…
menyatakan telah menerima semua surat yang berkaitan dengan proses
pengadaan Barang/Jasa ...(nama pengadaan).................
2. Bahwa pihak Penyedia Barang/Jasa dari …(Nama Toko)… menyambut baik
dan mengucapkan terimakasih atas kepercayaan yang telah diberikan
untuk bekerjasama dan semoga dapat dilanjutkan.
Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk Pengadaan Barang/Jasa
tersebut disampaikan hal-hal sebagai berikut:
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh Penyedia
barang/jasa dari ...(nama toko)….Adalah sebesar Rp. .............
(............................Rupiah)
Termasuk beban pajak.
b. Adapun mengenai rincian jumlah penawaran dapat dilihat dalam lampiran
surat penawaran harga.
c. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta
beberapa klarifikasi maka kedua belah pihak secara bersama-sama telah
menyepakati pengurangan atas penawaran yang diajukan Penyedia
Barang/Jasa dari dari ...(nama toko)….Adalah sebesar Rp. ....................
(............................Rupiah) menjadi sebesar Rp...…….............. (
…................................................ Rupiah) termasuk beban pajak yang
harus dibayar Penyedia Barang/Jasa dari …(Nama Toko)… dan selanjutnya
Penyedia Barang/Jasa dari …(Nama Toko)… akan membuat dan
 menyampaikan Surat Penawaran yang baru sesuai hasil kesepakatan ini
dengan rincian sebagai berikut:
Satuan
No Jenis Barang/Jasa Volume Satuan
(Rp)
1. Jas Hujan 4 Buah 175.000 700.000
2. Bayclen 30 Botol 7.000 210.000
3. Sarung Tangan Lateks 2 Kotak 50.000 100.000
4. Sabun Cairan Antiseptik Botol 10 Botol 35.000 350.000
5. Sabun Cairan Antiseptik Isi Ulang 20 Botol 30.000 600.000
JUMLAH 1.960.000

d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga
adalah bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses
kerjasama ini dalam bentuk Surat Perjanjian Kerjasama yang akan
dibuat setelah proses klarifikasi dan negosiasi harga disepakati dan
ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-
masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Wongko Lakudo,............................ 20222

.............(Nama Toko)................. Tim Pengelola Kegiatan

.............(Pemilik Toko)................. ...........................

Mengetahui;
KEPALA DESA..........................

..............................
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA WONGKO LAKUDO KECAMATAN LAKUDO
KABUPATEN BUTON TENGAH
Dusun Wakamba, Wongko Kode Pos 93763

Wongko Lakudo, ..................

2022
Nomor : .... /NP-TPK-DWL/VI/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth, Toko ....................
Lampiran ---
: Perihal Persetujuan Penawaran di Tempat

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Nomor :

............................. tanggal...... .................. 2022, maka pada
prinsipnya kami tidak keberatan dan dapat menerima dengan
penawaran harga yang telah disepakati sebesar Rp. ...................
(...............................Rupiah).
Sehubungan hal tersebut,diminta kehadiran Saudara besok
pada:
Hari/Tanggal : .....................................
Jam : ………………………………
Tempat : .....................................
Acara : Penandatanganan Surat Perjanjian
Kerjasama
Adapun konsep Surat Perjanjian Kerjasama sebagaimana
terlampir.

Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas Kehadirannya

disampaikan terima kasih.

Mengetahui;
Kepala Desa Wongko Lakudo Tim Pengelola Kegiatan
 LA JUMAN .................................

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor:......................................

Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua bertempat di…................................………,kami yang
bertandatangan dibawah ini:
I. Nama : ..................................................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : Jalan.................................Nomor………….
Selanjunya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ..................................................
Jabatan : Pemilik Toko...................................................
Alamat : ..................................................
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya, disebut PARA PIHAK.

Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian,
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP PENGADAAN BARANG/JASA

Ruang lingkup Pengadaan Barang/Jasa dalam perjanjian ini adalah ...(nama

Pengadaan...................

Pasal 2
NILAI PENGADAAN

Nilai Pengadaan yang disepakati untuk penyelesaian Pengadaan Barang/Jasa

dalam perjanjian ini adalah sebesar Rp............... (...........................Rupiah)
termasuk pajak dan bermaterai.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil Pengadaan Barang/Jasa tepat pada
waktunya.
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian
Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian Pengadaan
Barang/Jasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan Pengadaan Barang/Jasa
tepat pada waktunya.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PENGADAAN

Jangka waktu untuk menyelesaikan Pengadaan Barang/Jasa adalah .....

(..................) hari kerja mulai tanggal.................2022 sampai dengan
tanggal.................2022sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada
tanggal.................2020

Pasal 5
FORCE MAJEURE

(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi
diluar kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan
sebelumnya.
(2) Apabila terjadikeadaan forcemajeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan

Pasal 6
SANKSI
Apabila penyelesaian Pengadaan Barang/Jasa melebihi batas waktu yang
disepakati maka PIHAK KEDUA dikenakan sanksi berupa:
1. Sanksi administratif,berupa peringatan/tegurantertulis;
2. Membayar denda sebesar........% dari nilai Pengadaan Barang/Jasa dengan
nominal sebesar Rp.......................(........................................... Rupiah).
3. Gugatan secara perdata,dan/atau
4. Pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang.

Pasal 7
KETENTUAN
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya bermaterai cukup

dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Wongko lakudo, .....................................2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

.......................... ............................

Mengetahui;

KEPALA DESA.........................

.................................
 KOP PENYEDIA BARANG/JASA (TOKO)

....................),...................2022
Nomor ......................................... Kepada
Sifat Penting Yth.Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Lampiran 1(satu)berkas Desa................... di
: Perihal Penyerahan Barang/Jasa
............................

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor:.................

tanggal …......................2022, maka perlu kami sampaikan bahwa
Pengadaan Barang/Jasa telah selesai dan dengan ini kami
kirimkan hasil Pengadaan Barang /Jasa ....(nama barang)...........
untuk diteliti apakah sudah sesuai dengan spesifikasi teknis atau
belum.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas kerjasamanya
Disampaikan terimakasih.

Nama Toko

.............................
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA WONGKO LAKUDO KECAMATAN LAKUDO
KABUPATEN BUTON TENGAH
Dusun Wakamba, Wongko Kode Pos 93763

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG JASA

Nomor:.......................................

Pengadaan Barang/Jasa:…………………..............................................

Pada hari ini……………. Tanggal………..Bulan…………Tahun Dua Ribu Dua

Puluh Dua pada Pukul …….......WITA bertempat di ………..........................…
kami yang bertanda tangan dibawah ini seraca bersama-sama telah melakukan
pemeriksaan atas Pengadaan Barang/Jasa yang telah disediakan dari ……
(nama toko)…….......................................…

Pemeriksaan barang/Jasa yang dipimpin oleh Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Desa...................... Kecamatan ..................... Kabupaten/Kota ................
Dengan pihak Penyedia Barang/Jasa dari ……(nama toko)…… Pada saat
pemeriksaan Barang/Jasa pihak Penyedia Barang/Jasa dihadiri oleh ..(nama
perwakilan toko)...., dengan hasil sebagai berikut:
1. Bahwa Tim Pengelola Kegiatan Desa ...................... Kecamatan
......................Kabupaten/Kota ................ menyatakan telah menerima
Barang/Jasa yang telah diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa
dari ……(nama toko)…… dan telah sesuai dengan yang disepakati bersama.
2. Penyedia Barang/Jasa menyambut baik dan mengucapkan terima kasih
atas kepercayaan yang telah diberikan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 5 (lima) dua diantaranya

bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.............(Nama Toko)................. Tim Pengelola Kegiatan

.............(Pemilik Toko)................. ............................

Mengetahui;
 KEPALA DESA..........................

..............................

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA WONGKO LAKUDO KECAMATAN LAKUDO
KABUPATEN BUTON TENGAH
Dusun Wakamba, Wongko Kode Pos 93763

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor:.............................

Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua bertempat di.................... telah diadakan Pembayaran harga
Barang/Jasa oleh :
I. Nama : ..................................................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : Jalan.................................Nomor………….
Selanjunya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ..................................................
Jabatan : Pemilik Toko...................................................
Alamat : ..................................................
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor:.........tanggal
.... .................. 2022 atas Pengadaan Barang/Jasa Telah membayar kepada
PIHAK KEDUA sebesar Rp. ………………….
(……………………........................................Rupiah).

PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor:............. tanggal....

.................. 2022 atas Pengadaan Barang/Jasa .................., telah
melaksanakan Pengadaan Barang/Jasa ................... sesuai permintaan PIHAK
PERTAMA

Dan telah menerima pembayaran atas pekerjaan tersebut sebesar

Rp.……........………………(……………...Rupiah). Pembayaran tersebut disaksikan
oleh …………………,Jabatan Kepala Desa..................... Kecamatan.......................
Kabupaten/Kota ................

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hokum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

.......................... ............................
Mengetahui;

KEPALA DESA.........................

...............................
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA WONGKO LAKUDO KECAMATAN LAKUDO
KABUPATEN BUTON TENGAH
Dusun Wakamba, Wongko Kode Pos 93763

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA

Nomor : ......................

Pada hari ini …………… Tanggal ……….. Bulan ………….. Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua bertempat di.................... telah diadakan Penerimaan Barang/Jasa
oleh :
I. Nama : ..................................................
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Alamat : Jalan.................................Nomor………….
Selanjunya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ..................................................
Jabatan : Pemilik Toko...................................................
Alamat : ..................................................
Selanjunya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima Barang/Jasa ....................
………. dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor:................tanggal......................2022

PIHAK KEDUA telah menyerahkan Barang/Jasa..................………….. dalam

keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerjasama Nomor:......................tanggal.................2022

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing Bermeterai

cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

.......................... ............................
Mengetahui;
KEPALA DESA.........................
 .................................

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA WONGKO LAKUDO KECAMATAN LAKUDO
KABUPATEN BUTON TENGAH
Dusun Wakamba, Wongko Kode Pos 93763

Wongko Lakudo, .................. 2022

Nomor : .... /NP-TPK-DWL/VI/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth. Kasi Kesejahteraan
Lampiran --- Desa Wongko Lakudo
: Perihal Laporan Pengadaan
: Barang/Jasa di Tempat

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa ................... Kecamatan

................ Kabupaten/Kota................ Nomor :.......... Tahun
2022 tentang Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan
Desa................ Kecamatan..................
Kabupaten/Kota............Tahun Anggaran 2022, bersama ini kami
laporkan dengan hormat bahwa Pengadaan Barang/Jasa
.................... telah selesai dilaksanakan pada tanggal
......................2022
Adapun dokumen laporan Pengadaan Barang/Jasa sebagaimana
terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Tim Pengelola Kegiatan

Ketua,

.........................
FAKTUR
Kepada : TPK Desa Wongko Lakudo
Alamat : Desa Wongko Lakudo

Bersama ini kami kirimkan kepada Bapak Barang/Jasa sesuai Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor: .....................2022, tanggal: .......................2022 sebagaimana tersebut di bawah ini :

Harga Satuan Jumlah Harga

No Uraian Banyaknya
( Rp) (Rp)
1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

5.
JUMLAH

........................, .... Mei 2022

TN. TOKO ………………….

....................................