Tahun Anggaran : 2019

Nomor Bukti : K.
Mata Anggaran :

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen LPMP Jawa Barat

Jumlah Uang : Rp. 400,000

Terbilang : ====== Empat ratus ribu rupiah ========

Untuk Pembayaran : Pengadaan Konsumsi dalam rangka Kegiatan Pendampingan Sekolah Imbas
SPMI (ON) SD Negeri …….............. - Kab. .................. Tanggal ........................
dengan rincian sebagai berikut (Nota terlampir):

Keterangan Uraian Jumlah

Snack Dus 4 org x 5 Sekim x Rp.20.000 x 1 Kali Rp. 400,000
Jumlah Rp. 400,000

Kab. ……............., …… September 2019

Materai 3000
Cap Catering+ttd+nama

....................................................

an. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tanggal …....................2019

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Amas Sutiana, M.M.Pd. Gustriadi, SE

NIP. 196908132001121002 NIP. 198802202014041001

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima

Diselesaikan dengan lengkap dan baik

……………………………………………….
NIP. ………………………………………………….