LAMPIRAN XX KEPUTUSAN

MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 29 TAHUN 2002
PA
TU H YA
TANGGAL : 10 JUNI 2002
K A R

SURAT TANDA SETORAN

STS No. Bank : PT Bank NTB Cabang Selong
No.Rekening : 21.00872.00.00

Harap diterima uang sebesar Rp. 7.607.524

(dengan huruf) : Tujuh Juta Enam Ratus Tujuh Ribu Lima Ratus Dua Puluh Empat
Rupiah

Penerimaan : Pendapatan lain-lain yang syah

Kode Rekening Uraian Rincian Obyek Jumlah (Rp.)

Pajak Daerah yang belum di Setor ke Kas Daerah sesuai

4.1.4.04.01
hasil Audit Inspektorat Daerah bulan Juni 2019 dengan
rincian sebagai berikut :
Pajak Mamin / Restoran:
- JKN Kapitasi Rp. 5.233.001
- JKN Non Kapitasi Rp. 2.374.523

Jumlah Rp. 7.607.524

Uang tersebut diterima pada tanggal :

Mengetahui Penyetor, Kasir,

KEPALA PUSKESMAS WANASABA BENDAHARA

H. Wilpi Subandi, SKM Lalu Muktar.S.Kep ___________________________

Tembusan :

Lembar 1 : Kasir
Lembar 2 : Pemegang Kas
Lembar 3 : BUD
Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akuntansi

IRT.LTM ZM
 LAMPIRAN XX KEPUTUSAN
MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 29 TAHUN 2002
PA
TU H YA
TANGGAL : 10 JUNI 2002
K A R

SURAT TANDA SETORAN

STS No. Bank : PT Bank NTB Cabang Selong
No.Rekening : 21.00872.00.00

Harap diterima uang sebesar Rp. 13.121.113

(dengan huruf) : Tiga Belas Juta seratus dua puluh satu ribu seratus tiga belas rupiah

Penerimaan : Pendapatan lain-lain yang syah

Kode Rekening Uraian Rincian Obyek Jumlah (Rp.)

Pajak Daerah dari Dana Desa,ADD (DAU), PAD dan

4.1.4.04.01
Bagi Hasil Pajak Tahun 2018 dengan rincian sebagai
berikut :
Pajak Mamin / Restoran Rp. 2.487.363
Pajak MBLB Rp. 10.754.750

Jumlah Rp. 13.242.113,.

Uang tersebut diterima pada tanggal :

Mengetahui Penyetor, Kasir,

KEPALA DESA …… BENDAHARA

`
………………………. …………………… ___________________________
Tembusan :

Lembar 1 : Kasir
Lembar 2 : Pemegang Kas
Lembar 3 : BUD
Lembar 4 : Fungsi Pembukuan / Akuntansi
IRT.LTM ZM