SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ………….
Alamat: Kantor Kelurahan/Desa …………..

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: ……../PL.01.1-SP/3523………/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung Jawab atas penyaluran secara tunai honorium/belanja

Operasional Pantarlih dalam kegiatan Tahapan Pemilu bulan Februari dan
Maret tahun 2023 sebesar Rp. …………………….,- (………… disebutkan
nominalnya).
2. Adapun penyaluran honorium/belanja Operasional Pantarlih dalam kegiatan
Tahapan Pemilu dilakukan secara tunai dikarenakan:
a. Efektifitas dan efisiensi mengingat masa kerja yang pendek, 2 (dua) bulan;
b. Belum tersedia sistem pembayaran cashless (MCM) di tingkat PPS; dan
c. Rekening Pantarlih berbeda dengan rekening induk di KPU.
3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran
honorium/belanja Operasional kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia
untuk mengganti kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran
honorium/ belanja Operasional kegiatan Tahapan Pemilu tersebut.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian Negara ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

………………, …….. April 2023

Materai 10.000

stempel sekretariat

NAMA SEKRETARIS PPS