SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ...................................
Alamat:.................... kode pos: ............
(KOP SEKRETARIAT PPS)

SURAT PERNYATAAN

NOMOR: 01/PL.01.1-SP/3523162006(kode kecamatan dan desa)/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................
NIK/NIP : ..........................................................................................
Jabatan : Ketua KPPS
Desa/Keluarahan : ..........................................................................................
Kecamatan : ..........................................................................................
Kabupaten : Tuban

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penyaluran secara tunai honorium dan belanja

Operasional KPPS dalam kegiatan Pemungutan, Penghitungan dan
Rekapitulasi Surat Suara Pemilu tahun 2024 sebesar Rp. 13.177.000,- (Tiga
Belas Juta Seratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah).
2. Adapun penyaluran honorium dan belanja Operasional KPPS dalam kegiatan
Tahapan Pemilu dilakukan secara tunai dikarenakan:
a. Efektifitas dan efisiensi mengingat masa kerja yang pendek 1 (satu) bulan;
b. Rekening KPPS berbeda-beda dengan rekening induk di KPU.
3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorium
dan belanja Operasional kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia untuk
mengganti kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran honorium/
belanja Operasional kegiatan Tahapan Pemilu tersebut.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai
dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian Negara ke kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tuban, ....... Februari 2024

Materai 10.000

(Nama Terang ketua KPPS)