FORMAT DN.

04

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TPS ..........
NAGORI/KELURAHAN.....................
Alamat: .............................................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : FEBRUARI 2024

NOMOR : 001/SPTJB/KPPS/2024
TANGGAL : 16 PEBRUARI 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................
NIP : -
Jabatan : Ketua KPPS TPS .........
Desa : ..................................
Kecamatan : ..................................
Kabupaten : Labuhanbatu Selatan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Pebruari tahun 2024 sebesar
Rp13.780.000 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan
pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp0,-
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan
dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

....................., 16 Pebruari 2024

Ketua KPPS

.................................
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : PEBRUARI 2024

NOMOR : 001/SPTJB/KPPS/2024
TANGGAL : 16 FEBRUARI 2024

Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d
No Uraian
Diterima s.d Dibelanjakan Dibelanjakan Dibelanjakan Bulan Ini
Bulan Ini s.d Bulan Lalu pada Bulan Ini s.d Bulan Ini

a b c d e f=d+e g=c-f

1 Belanja Honorarium 9,200,000 0 9,200,000 9,200,000 0

2 Belanja Bahan 1,080,000 0 1,080,000 1,080,000 0

Belanja Non Operasional

3 3,500,000 0 3,500,000 3,500,000 0
Lainnya

JUMLAH 13,780,000 0 13,780,000 13,780,000 0

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-
benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan
satu kesatuan dengan SPTJB.

....................., 16 Pebruari 2024

Yang membuat pernyataan

..................................