Kop institusi

PAKTA INTEGRITAS

Berjanji pada diri sendiri dan berkomitmen untuk melaksanakan Bantuan Pendanaan
Program ................... Tahun Anggaran ............. sesuai dengan perjanjian kerjasama yang telah
disepakati

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Judul Proposal :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Mengikuti seleksi dan melaksanakan Bantuan Pendanaan Program ............ Tahun
Anggaran ........... berdasarkan data dukung yang dijamin keasliannya sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
2. Bersedia menyelesaikan Bantuan Pendanaan Program ............ Tahun Anggaran ............ sesuai
dengan rencana kegiatan, rencana anggaran, dan sesuai target waktu penyelesaian yang
ditetapkan;
3. Bersedia memberikan laporan keuangan Bantuan Pendanaan Program .................. Tahun
Anggaran ............. secara berkala dengan prinsip transparansi, jujur, objektif, dan akuntabel;
4. Bersedia memberikan laporan pelaksanaan Bantuan Pendanaan Program .............. Tahun
Anggaran ...............sesuai dengan perjanjian yang telah disepakati;
5. Bersedia mengembalikan sisa dana Bantuan Pendanaan Program ............ Tahun Anggaran ...........
yang tidak digunakan ke kas negara;
6. Bersedia menerima sanksi jika tidak dapat menyelesaikan Bantuan Pendanaan Program ...........
Tahun Anggaran ............. sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai bentuk integritas saya sebagai
peserta dalam mengikuti Bantuan Pendanaan Program Dana Padanan Tahun Anggaran 2024.

Yang membuat Pernyataan,

Mengetahui, Ketua Pelaksana/Tim
............

Materai 10.000 Materai 10.000

Ttd + stempel

............. .............
NIP........ NIP. ...........