KOP SURAT MITRA

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN DANA MITRA

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Jabatan :

Nama Perusahaan atau :

Instansi

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa bahwa telah Memberikan dana padanan atas usulan proposal
……………….. untuk :

Nama Dosen :

Perguruan Tinggi :

Judul Usulan Proposal :

Alamat :

Dana ………. In Cash : Rp Nominal (Terbilang)

Dana ………. Mitra In Kind : Rp Nominal (Terbilang)

Rincian Penggunaan
………….. Mitra

Dana Padanan Mitra

No. Komponen Pembiayaan
In Cash In Kind
1 Honorarium
2 Peralatan Pendukung
3 Bahan Prototype
4 Pendampingan
5 FGD
6 Survey
7 Pengujian Produk
8 Pendaftaran HKI
9 Biaya Perjalanan Dinas
10 Bantuan Insentif Mahasiswa
11 Produksi Skala Terbatas
12 Pengelolaan Program
Total
 KOP SURAT MITRA

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) ……………. Sekretariat Direktorat

Jenderal Pendidikan Tinggi Nomor ………….. tanggal xx Maret xxx tentang Penerima
Bantuan Pendanaan Program ……………. …………. Tahun xxxx dan Perjanjian Kerja Sama
Nomor …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
2. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh
Inspektorat Jenderal Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
dan/atau Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia.
3. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara yang dimaksud
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kota, Tanggal
Yang membuat pernyataan
Jabatan

Materai + TTD + Cap

Nama