KOP INSTITUSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Judul Proposal :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh atas pembelanjaan atau pengeluaran dana Bantuan Pendanaan
Program .............. Tahun Anggaran ............. dan berkewajiban untuk menyimpan semua bukti-bukti
pengeluaran sesuai dengan jumlah dana yang diberikan.
2. Bersedia untuk menyimpan hardcopy dan softcopy Laporan Keuangan (Penggunaan Dana) dan
Laporan Laporan Penyelesaian Pekerjaan.
3. Bersedia untuk menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
4. Bersedia mengembalikan sisa dana yang tidak dibelanjakan ke Kas Negara.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Semarang, XX Oktober XXXX

Mengetahui, Ketua Pelaksana/Tim
Dekan

Materai 10.000 Materai 10.000

Ttd + stempel

Prof. .......................... ........................................

NIP. ............................. NIP. ...................................