PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN KEPENDUDUKAN

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan Raden Kusno,Kelurahan Terusan,Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)
NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)

Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN( Klaim pelayanan .. Bulan ..) dengan lengkap dan benar, dan
siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (6)

Yang bertanda tangan
Materai
6000
................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN MEMPAWAH
Jalan Raden Kusno,Kelurahan Terusan,Kecamatan Mempawah Hilir Kode Pos 78912

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)
NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)

Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN( Klaim pelayanan .. Bulan ..) dengan
lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan
dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (6)

Yang bertanda tangan

Materai
6000
................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:
(9) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(10) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(11) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(12) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(13) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(14) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(15) Diisi sama dengan nomor (3).
(16) Diisi sama dengan nomor (4).