I I

S T I K E S

SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003

AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI BAN-PT NO. 013/BAN-PT/Ak-XV/S1/VI/2012 (ILMU KESEHATAN MASYARAKAT )

PEMBERITAHUAN

1. BERKAS UNTUK ANGKAT SUMPAH ISI SENDIRI

MENGGUNAKAN HURUP KAPITAL DIKETIK SEMUA
DAN PRINT MASING –MASING, SETELAH DI ISI DAN DI
PRINT LENGKAPI DENGAN BERKAS YANG LAINNYA
KUMPUL DENGAN BU LIYA SEBELUM BATAS AKHIR
YANG SUDAH DITENTUKAN OLEH PIHAK KAMPUS.

2. KEPADA SELURUH MAHASISWA(i) YANG MAU ANGKAT

SUMPAH UNTUK PEMBAYARAN ANGKAT SUMPAH BISA
CASH KEKAMPUS BAYARNYA BISA DENGAN BU SISKA,
PA PUTRA ATAU PA DEDI (DAPAT 2 UNDANGAN 1 UNTUK
YANG ANGKAT SUMPAH DAN 1 NYA UNTUK
PENDAMPING)

3. BAGI YANG MAU MENAMBAH UNDANGAN HARGANYA

BISA TANYAKAN LANGSUNG DENGAN BU SISKA, PA
PUTRA ATAU PA DEDI.

4. UNDANGAN DIBAGI SAAT GLADY BERSIH WAKTU DAN

TEMPAT AKAN DI INFOKAN LEBIH LANJUT.

5. BAYAR ANGKAT SUMPAH DAN MENAMBAH UNDANGAN

HARGA NYA BELUM TAU NANTI DI INFOKAN LAGI.
 I I

S T I K E S

SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003

AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI BAN-PT NO. 013/BAN-PT/Ak-XV/S1/VI/2012 (ILMU KESEHATAN MASYARAKAT )

CEK LIST KELENGKAPAN BERKAS ANGKAT SUMPAH PROFESI NERS

Telah Diberkas Angkat Sumpah Profesi Ners Sebagai Mana Tercantum Dibawah Ini :

NAMA : ..................................................................

NIM NERS : ..................................................................

PROGRAM STUDI : PROFESI NERS

1. Form Permohonan Angkat Sumpah Ners

2. Transkrip Nilai Ners

3. Form Biodata Mahasiswa Ners

4. Surat Keterangan Telah Menyelesaikan Laporan Dan Penjilidan Setiap Stase Profesi

Ners (KERTAS PUTIH PANJANG YANG TANDA TANGAN JILIDAN)

5. Pas Photo 3x4 Dan 4x6 Masing-Masing 4 Lembar Baju Perawat Putih TANPA LES

TANPA LAMBANG Latar Belakang Merah (FILE FOTO NYA JUGA

DIKUMPUL SAMA IBU LIYA UNTUK DI BIKIN BUKU ANGKAT

SUMPAH )

6. Kartu Tanda Penduduk/KTP/KTP Sementara/SIM/PASPOR

7. Kartu Keluarga /KK

8. Bukti Telah Meyelesaikan Pembayaran Angkat Sumpah

9. Form Alumni Ners

10. Surat Pernyataan Ners

 I I

S T I K E S

SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003

AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI BAN-PT NO. 013/BAN-PT/Ak-XV/S1/VI/2012 (ILMU KESEHATAN MASYARAKAT )

Lampiran : 1(Satu) Berkas

Hal : Permohonan Angkat Sumpah

Kepada : Yth Ketua

STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : ..................................................

NIM Ners : ..................................................

Program Studi : PROFESI NERS

Mengajukan Permohonan Untuk Dilaksanakan Angkat Sumpah Profesi

Ners, Atas Perhatian Bapak/Ibu, Saya Ucapkan Terimakasih.

Pemohon Yang Aangkat Sumpah,

(…………………….)
 I I

S T I K E S

SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003

AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI BAN-PT NO. 013/BAN-PT/Ak-XV/S1/VI/2012 (ILMU KESEHATAN MASYARAKAT )

BIODATA MAHASISWA
PESERTA ANGKAT SUMPAH

1. Nama : …………………………………..
2. NIM Ners : …………………………………..
3. Program Studi : …………………………………..
4. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………..
5. Agama : PILIH SALAH SATU √ :
ISLAM
KRISTEN PROTESTAN
KRISTEN KATOLIK
BUDHA
HINDU

6. Jenis Kelamin : …………………………………..

7. Alamat Mahasiswa : …………………………………..
8. No Telpon/Hp Yang Aktif : …………………………………..
9. Nama Ayah/Wali : …………………………………..
10. Alamat Ayah/Wali : …………………………………..
11. No Telpon/Hp Ayah : …………………………………..
12. Pekerjaan Ayah/Wali : …………………………………..
13. Alamat Pekerjaan Ayah/Wali : …………………………………..

Banjarmasin,…………………
Mahasiswa

(………………………….……)
 I I

S T I K E S

SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003

AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI BAN-PT NO. 013/BAN-PT/Ak-XV/S1/VI/2012 (ILMU KESEHATAN MASYARAKAT )

SURAT PERNYATAAN
PROFESI NERS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sebenarnya:

Nama : …………………………………………………………

NIM Ners : …………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Adalah Data Yang Benar Untuk Digunakan Dalam Percetakan Ijazah Dan Transkrip,

Apabila Dikemudian Hari Data Tersebut Masih Berbeda Dengan Data Pribadi Saya

Yang Lain Maka Saya Tidak Akan Menuntut Pergantian Ijazah Atau

Transkrip, Pihak Kampus Hanya Akan Menerbitkan Surat Keterangan Saja.

Banjaramasin,
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(………………………………………….)
 I I

S T I K E S

SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003

AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI BAN-PT NO. 013/BAN-PT/Ak-XV/S1/VI/2012 (ILMU KESEHATAN MASYARAKAT )

FOTO 3x4 BIODATA ALUMNI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

Nama : ………………………………………………….

Nim Ners : ………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

: ………………………………………………….

No Hp Yang Aktif : ………………………………………………….

Saran/ Masukan : ………………………………………………….

: ………………………………………………….

: ………………………………………………….

: ………………………………………………….

Keterangan:
- Foto Seragam Putih Perawat