Surakarta, .......................................

Kepada :
Yth. Ketua PDHI Cabang Jateng IV
di-
SURAKARTA

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Alamat rumah :
No.Telp/HP :
Email :
Lulusan Universitas :
Tahun Kelulusan*) :
*)sebelum Juni 2010
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan
dan Surat Tanda Registrasi Dokter Hewan (STRV) serta Kartu Tanda Anggota
Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia (KTA).

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya saya sampaikan

terimakasih.

Hormat saya,

ttd
...................drh..................

Lampiran :

1. Mengisi Formulir Riwayat Hidup (CV)

2. FC. KTP 2 lbr
3. FC. Ijazah dokter hewan (dilegalisir)
4. FC. Ijazah SarjanaKed.Hewan (dilegalisir)
5. FC. Pasfoto 4x6 sebanyak 4 lbr, 2x3 sebanyak 2 lbr (wanita bacground biru, pria
background merah
6. Menandatangani pernyataan memegang teguh kode etik bermaterai 6.000,-
7. Surat Pengantar dari PDHI Cabang
8. Biaya Rp 300.000 transfer ke rek A.n. PB-PDHI. 124-00-04201340 (Bank Mandiri)
Biaya Rp 50.000 untuk kas cabang. Transfer ke rek. PDHI Cabang Jateng IV.
A.n. Brigitta Etik Widyastuti : 393.009.3890 (BCA)
 Surakarta, .......................................

Kepada :
Yth. Ketua PDHI Cabang Jateng IV
di-
SURAKARTA

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Alamat rumah :
No.Telp/HP :
Email :
No.Anggota PDHI :
No.Sertifikat Kompetensi :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Veteriner

(STRV) dan Kartu Tanda Anggota (KTA) Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia.

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya saya sampaikan

terimakasih.

Hormat saya,

ttd
...................drh..................

Lampiran : (berdasarkan surat PB PDHI No 047/E/SJ/PBPDHI/03.2015)

1. Mengisi Formulir Riwayat Hidup (CV)

2. FC. KTP 2 lbr
3. FC. Ijazah dokter hewan (dilegalisir)
4. FC. Ijazah SarjanaKed.Hewan (dilegalisir)
5. FC. Pasfoto 4x6 sebanyak 4 lbr, 2x3 sebanyak 2 lbr (wanita bacground biru, pria
background merah
6. Menandatangani pernyataan memegang teguh kode etik bermaterai 6.000,-
7. Surat Pengantar dari PDHI Cabang
8. Surat Pengantar dari Cabang.
9. Biaya Rp 50.000 transfer ke rek A.n. PB-PDHI. 124-00-04201340 (Bank Mandiri)
dan Rp 50.000 untuk kas cabang. Transfer ke rek. PDHI Cabang Jateng IV.
A.n. Brigitta Etik Widyastuti : 393.009.3890 (BCA)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap :
(dengan gelar akademik)
Nama panggilan

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin

Nama suami/Isteri

Alamat Rumah

No. Telepon/Fax

No. Hp

Email

Nama dan Alamat Tempat :

Kerja
Alamat Kantor :

No. Telepon/Fax :

Anggota PDHI Cabang ............../tahun ....s/d ......

Riwayat Pendidikan :
SLTA dari ...../Tahun kelulusan.....
SKH dari ...../Tahun kelulusan.....
DRH dari ...../Tahun kelulusan.....
S2/Spesialis dari ...../Tahun kelulusan.....
Riwayat Pekerjaan :
Veteriner/Non Veteriner
Pendidikan Berkelanjutan : Bidang .......di.......tahun........

Ijin Praktek : Bila pernah mohon dilampirkan copynya

(Pernah/tidak Pernah dan data layanan jenis praktik, alamat, no
memiliki) tlp,fax,email dll

.......................................,...............................

(...........................................................................)
 PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH SUMPAH DAN
MEMATUHI KODE ETIK DOKTER HEWAN INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
Alamat :
Alumni dari : FKH ....
Tanggal/tahun :
Anggota PDHI Cabang : Sejak tahun ....s/d.....

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya akan memegang teguh sumpah Dokter
Hewan serta mematuhi segala nilai mulia yang terkandung dalam Kode Etik
Perhimpunan Dokter Hewan Indonesia.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................,..................2018

Materai 6000,-

Ttd
....................drh.......................
 Surakarta, .......................................

Kepada :
Yth. Ketua PDHI Cabang Jateng IV
di-
SURAKARTA

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :
No.KTP/NIK :
Tempat,Tanggal Lahir :
Alamat rumah :
No.Telp/HP :
Email :
No.Ijazah Dokter Hewan :
Nama Universitas/Th.Lulus :
No.KTA PDHI Cabang :
Jateng IV
No.STRV :
No.Sertifikat Kompetensi :
Nama Tempat Praktik :
Alamat tempat Praktik :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktik

Dokter Hewan (mandiri,klinik hewan/Rumah Sakit Hewan/Ambulotori).
Saya sanggup dan bersedia mentaati Kode etik,AD/ART PDHI dan tunduk pada
peraturan perundangan yang berlaku di NKRI.
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan apabila di kemudian
hari ditemukan ketidaksesuaian maka saya siap menerima sangsi.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya saya sampaikan
terimakasih.

Hormat saya,

ttd
drh..................
Lampiran :

1.FC. KTP

2.FC. Ijazah dokter hewan (dilegalisir)

3.FC.Surat Tanda Registrasi Veteriner (STRV)

4.FC.Kartu Tanda Anggota (KTA) PDHI Cabang Jateng IV

5.FC. Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan

6.FC.Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani

7.Surat Pernyataan bersedia mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan dan

etika profesi

8.FC.Pasfoto 4x6 sebanyak 2 lbr (wanita bacground biru, pria background merah

9.Biaya Rp 100.000 untuk kas cabang. Transfer ke rek. PDHI Cabang Jateng IV.

A.n. Brigitta Etik Widyastuti : 393.009.3890 (BCA)