IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

PENGURUS CABANG KOTA TEGAL
WILAYAH JAWA TENGAH
Alamat Sekretariat : RSUD Kardinah Tegal
Jl. KS. Tubun No. 4 Tlp. ( 0283 ) 356067 Fax. ( 0283 ) 353131
e – mail : idikotategal@yahoo.com

Formulir A
Data Pribadi
Nama :
Gelar : Depan : dr Belakang :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
Warga Negara : Indonesia
Agama :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Kartu Identitas : KTP / SIM / Paspor *)
No. Kartu Identitas :

Alamat Korespondensi :

Kota / Kabupaten :
Propinsi :
Kode Pos :
Telepon Rumah :
Handphone :
E – Mail :
Data Tempat Praktek
Tempat Praktek I
Nama Tempat Prektek :
No. SIP :

Alamat :

Telepon :
Tempat Praktek II
Nama Tempat Prektek :
No. SIP :

Alamat :

Telepon :
Tempat Praktek III
Nama Tempat Prektek :
No. SIP :

Alamat :
 Telepon :
Data Pendidikan
Jenjang Pendidikan : S1 / S2 / S3 *)
Asal Univ. Dokter Umum :
Tgl. Ijasah Dokter Umum :
No. Ijasah Dokter Umum :
Asal Univ. Dokter Sp. :
Bidang Spesialis :
Tgl. Ijazah Dokter Sp. :
No. Ijasah Dokter Sp. :
No. STR :
Masa Berlaku STR :
Data Pekerjaan
Status : PNS / Swasta / POLRI / TNI / Pensiunan *)
Nama Institusi :

Alamat Institusi :

Kota / Kabupaten :
Propinsi :
Telepon Kantor :
Data Keanggotaan
IDI Wilayah : JAWA TENGAH
IDI Cabang : KOTA TEGAL
NPA IDI :

*) Coret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

( ………………………………..…) ( dr. SAID BARABA, Sp.PD) ( ........................................ )

Lampiran :
1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 Lembar,
2. Fotokopi KTP,
3. Fotokopi Ijasah Dokter Umum sebanyak 2 Lembar,
4. Fotokopi Ijasah Dokter Spesialis ( Untuk Dokter Spesialis ),
5. Surat Keterangan Pindah Cabang ( Untuk mengajukan perpindahan Anggota ),
6. Fotokopi STR,
7. Fotokopi KTA Lama.
 PERMOHONAN

Kepada,
Yth. Ketua IDI Cabang Kota Tegal
Di
TEGAL

Dengan ini saya :

Nama : ………………………………..
Tempat & Tgl Lahir : .............................................
Lulusan FK : .............................................
Alamat Rumah : .............................................
.............................................
.............................................

Mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota IDI Cabang Kota Tegal. Saya menyatakan dengan
sebenar – benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sangsi profesi dan atau sangsi
hukum.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas
perhatian dan bantuannya, saya ucapkan terimakasih.

Tegal, .......................... 20 .......

Pemohon

( dr. .......................................... )

FORMULIR PERMOHONAN
 SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada
Sejawat Ketua IDI Cabang Kota Tegal

Dengan ini saya :

Nama : ………………………………..................................………......
Tempat & tanggal lahir : ……………………………………..................................…......
Agama : ..............................................................................................
Lulusan FK : Dokter, FK ………................................... Thn. ……...
Spesialis , FK ………................................... Thn. ……...
No. Ijasah : ..............................................................................................
Jenis Praktik : Dokter Umum / Dokter Spesialis ………...............................
Anggota IDI Cabang : ………………………….............................................……..…
NPA IDI : …………………….............................................…………..…
STR : ..............................................................................................
Alamat Rumah : …………………………….............................................…..…
………………………….............................................…..……

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktek,

karena saya bermaksud untuk memohon / memperpanjang SIP * pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

SIP Ke I Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

SIP Ke II Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

SIP Ke III Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

Saya telah mempunyai

SIP ke : ( I , II , III ) *

Saya menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau
sanksi hukum yang dikuatkan dengan pernyataan 2 ( dua ) orang dokter / sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Saksi Pertama
Nama : ………… Tegal, …………………………….
NPA IDI : …………
Alamat : ………… Pemohon

Tanda Tangan : …………

Saksi Kedua (……...................………………..)

Nama : …………
NPA IDI : …………
Alamat : …………

Tanda Tangan : …………

*) coret yang tdk perlu
NB: Persyaratan
1. Foto Copy STR 1 Lembar
2. Foto Copy KTA IDI 1 Lembar
3. Foto Copy SIP 1 Lembar
4. Pas Foto 3x2 1 lembar