SURAT LAMARAN

......................... , ....... ........... 20.....

Kepada Yth :
HRD
PT Mitra Andalan Service ( PT. MAS )
Di tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat sesuai KTP :

No. KTP :
No. Telepon :
Alamat Email :

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, saya melampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Curriculum Vitae (CV)
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Kartu Keluarga
4. Fotocopy Ijasah
5. Fotocopy Transkip Nilai
6. Fotocopy NPWP
7. Pas Photo 4x6 (2 lembar)
8. Surat dan KTP Penjamin (Posisi Kurir)
9. Fotocopy Surat Izin Mengemudi (Posisi Kurir)

Dengan ini saya mengajukan surat lamaran dan berniat melamar pekerjaan sebagai karyawan di PT.
Mitra Andalan Service dan bersedia ditempatkan di area kerja PT. Mitra Andalan Service atau mitranya.
Besar harapan saya agar dapat diterima bekerja di PT Mitra Andalan Service. Atas perhatian Bapak/Ibu,
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(………………………..)
 PT. MITRA ANDALAN SERVICE
BIODATA PELAMAR
FOTO

Jabatan yang ingin anda lamar : ....................................................... (Di isi oleh Pelamar)

Nama Lengkap :

Nama Panggilan /Kecil :

Jenis Kelamin :
Alamat Tinggal Sekarang :

HP No. :
Telp. Rumah :
Fax :
Email :
Alamat Sesuai KTP :

Tempat & Tgl. Lahir :

Agama & Gol. Darah : / Gol.Darah..........................

Tinggi / Berat badan : .............. cm/........................ kg

Suku / Daerah asal :
KTP No. :
Tgl. Berlaku KTP s/d : Dikeluarkan di

SIM No. : Gol:

*Jenis Kendaraan : Pribadi/Inventaris :

*No. Pol. : Keluaran Tahun :

BPJS :
*Kesehatan Ya, No BPJS : ……………………………………….
*Ketenagakerjaan Tidak *ceklis salah satu
Ya, No BPJS : ……………………………………….
Tidak *ceklis salah satu

NPWP No. :

Nomor Rekening Mandiri / :

BRI

Nama di Buku Rekening :

Nama Keluarga yang tidak
tinggal serumah :

Page 1 of 3
 Nomor Telepon :

SUSUNAN KELUARGA (ISTRI/SUAMI DAN ANAK-ANAK)

Hub. NO
NAMA L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga HP/Telpon

Suami

Istri

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Catatan: Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya.

SUSUNAN ORANG TUA (Ayah, Ibu dan Saudara Kandung), termasuk nama Saudara

Hub.
NAMA L/P NO HP/Telpon Pendidikan Pekerjaan
Keluarga
Ayah

Ibu

Sdr. 1

Sdr. 2

Sdr. 3

Catatan : Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masa hidupnya.

KESEHATAN
➢ Apakah anda pernah dirawat di RumahSakit ? ___________________________________________ (Ya / Tidak)
➢ Berapa lama anda dirawat di RumahSakit ? _____________________________________________ (Ya / Tidak)
➢ Apakah sekarang anda masih dalam perawatan Dokter ?___________________________________ (Ya / Tidak)
➢ Apakah nama penyakit yang anda derita tersebut ? _______________________________________ (Ya / Tidak)
➢ Apakah anda merokok ? ____________________________________________________________ (Ya / Tidak)
Apakah anda mempunyai kelainan/menderita penyakit tertentu misalnya :
ButaWarna __________________ (Ya / Tidak) Diabetes_______________ (Ya / Tidak)
Vertigo ______________________ (Ya / Tidak) Hepatitis _______________ (Ya / Tidak)
Jantung _____________________ (Ya / Tidak) Ginjal _________________ (Ya / Tidak)
Paru-paru ___________________ (Ya / Tidak) DarahTinggi ____________ (Ya / Tidak)
Epilepsi______________________ (Ya / Tidak) Asma _________________ (Ya / Tidak)
Encok _______________________ (Ya / Tidak) Alergi _________________ (Ya / Tidak)

Page 2 of 3
 Lainnya (bila ada) ____________________

No. Pertanyaan Ya/Tidak Penjelasan/Alasan

Apakah Saudara memiliki hambatan jasmani yang dapat

1.
mengganggu pekerjaan Saudara?

Apakah Saudara pernah atau sedang berurusan dengan

2.
tindak pidana?

3. Sebutkan kekuatan dan atau kelemahan Saudara?

Apakah Saudara memiliki kenalan di kantor ini?

4.
Jika Ya Siapa nama dan jabatannya?

............................, ......, ............, 20...

(.....................................................................)
TandaTangan & Nama Jelas

Page 3 of 3
 SIFAT : WAJIB DIISI & DILAMPIRKAN .

SURAT PERNYATAAN PENJAMIN DARI KELUARGA

Yang bertandatangan dibawah ini saya,

Nama : ................................................................................... ( foto copy KTP Penjamin)

Agama : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Tempat Tinggal : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Telepon : Rumah .......................... HP.....................................
No. KTP : ....................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa Saudara ........................................... (nama calon pekerja) adalah Anak
Kandung / Menantu (pilih salah satu) yang pada saat ini sedang mengajukan permohonan pekerjaan untuk menjadi
Karyawan di PT. MITRA ANDALAN SERVICE.

Bahwa Saya menjamin dan bertanggungjawab pada saat ini yang bersangkutan tidak terlibat perkara pidana, tidak sedang
berurusan dengan polisi, tidak suka minuman keras, tidak terlibat kasus narkoba dan memiliki tatakrama dan sopan santun
yang baik.

Jikalau selama yang bersangkutan bekerja akan menimbulkan kerugian bagi perusahaan yang merupakan dan atau
sebagai akibat dari pekerjaan yang bersangkutan dan tidak terbatas pada waktu dan disebabkan oleh karena kesalahan
yang bersangkutan (melanggar SOP, Tata Tertib dan Peraturan Perusahaan) maka saya (Penjamin) ikut bertanggung
jawab dan menjamin serta saya bersedia memberikan uang penggantian kepada perusahaan apabila terjadi kehilangan,
kerusakan atas dokumen dan atau barang yang menjadi tanggungjawab Saudara yang saya jamin tersebut.

Demikian keterangan ini kami buat dan berikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kota ......................., tanggal ............................

Yang membuat peryataan
Penjamin

............................................
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
Hubungan dengan pelamar adalah ............................

Mengetahui,
Ketua RT .............. Ketua RW ...............

.................................. .....................................
(Nama Jelas & Cap RT) (Nama Jelas & Cap RW)

Keterangan :
1. Lampirkan foto copy “Kartu Keluarga” milik orang yang membuat pernyataan (wajib Menunjukkan Kartu Keluarga Asli)
2. Penjamin adalah Orang Tua/ Mertua si pelamar (dibuktikan dengan KK)
3. Istri tidak diperkenankan sebagai penjamin
4. (Jika ada – bagi yang telah berkeluarga) pelamar menyerahkan foto copy KK dan KTP istri Milik Pelamar