FORMULIR PENGKAJIAN UMUM Nama :

PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :

Nomor RM :
Eselon :
RUMAH SAKIT PUSAT
PERTAMINA (dapat ditempelkan Barcode identitas pasien)

A. DATA UMUM PASIEN

I. Data Awal Pasien ( diisi dengan lengkap oleh pasien/ keluarga )
Nama lengkap pasien : ............................................................................................................................
Sesuai KTP/ identitas lain
Nama Panggilan : ……………………………...............………………………………....…..............….
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………...............……............……....…………………………..............
Alamat Lengkap : Jalan ………………………………………………...............…..………..............….
RT ............. RW................Kelurahan ……….................…………….............…..
Kecamatan ….......................................…Kota …………….....…………………..
Propinsi .................................................Kode Pos …………………........………
Nomor Telepon : Rumah ………….................................................................….............................
Kantor : ……….….............................................................…..............................
Handphone : ......................................................................................................
Email : ……………………...........…………………………..............................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan : Sudah Menikah Belum Menikah
Kewarganegaraan : Indonesia Lain-lain: ……………………………………………..
Agama : Islam Katholik Kristen Budha Hindu Lain-lain ………….
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa Pegawai Negeri Pegawai Swasta
Profesional Wiraswasta Pensiunan Tidak bekerja
Pendidikan : Pasca Sarjana S1 Akademi SMA/ SMK
SMP SD Belum Sekolah Tidak Sekolah
Nama Ayah : .............................................................................................................................
Nama Ibu : ............................................................................................................................
Nama Suami/ Istri : ............................................................................................................................
Nama Dokter : ............................................................................................................................

Dalam keadaan darurat, dapat menghubungi :

Nama : ……………………………………………………………..….............…..........……..
Hubungan dengan pasien : Suami/ Istri Anak Orang Tua Lain-lain…………..
Alamat lengkap : Jalan ………………………………………………………….................….......…….
RT.................RW.................Kelurahan …............................……................……
Kecamatan ….................……..Kota …………………………………….....……….
Propinsi ........................................Kode Pos …….....…………….….……...……
Nomor Telepon : Rumah ………….….. Handphone : ……………...…Kantor : ….........................
Email …………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa Pegawai Negeri Pegawai Swasta
Profesional Wiraswasta Pensiunan Tidak bekerja
Pendidikan : Pasca Sarjana S1 Akademi SMA/ SMK
SMP SD Belum Sekolah Tidak Sekolah

II. Data Sosial – Ekonomi – Fungsional

Status Pembayaran : Asuransi/ Jaminan Perusahaan Tunai Pertamina
Nama dan Nomor Penjamin : ………………………………………………………………....................…......….
Nama dan Golongan Pegawai/ Pensiunan : …………………………...........................………………………….....
Dengan Siapa Anda Tinggal : Orang Tua Suami/ Istri Seorang Diri
Lain-lain …………………………………………………………………………
Bahasa yang digunakan : Indonesia Asing
Hambatan fisik : Tuna Rungu Tuna Netra Tuna Wicara
Tuna Daksa Tuna Grahita
Alat bantu diri/ implant/ prothesa : Tidak Menggunakan Alat Bantu Dengar
Kaca Mata/ Lensa Kontak Kawat Gigi Implan

FRM-Info-RM/002/2017 rev 01
1
Nilai-nilai kepercayaan yang dianut:
Menolak dilakukan transfusi darah.
Menolak pulang hari tertentu. (sebutkan: ….……………….........................…………………………………….)
Menolak dilayani oleh petugas laki-laki/ perempuan *)
Menolak dilakukan imunisasi pada anaknya.
Tidak makan suatu jenis makanan tertentu (sebutkan: …………………………………………………………..)
Lain-lain: ………………………………………………………………………………………………………………..

III. Data Kesehatan

Keluhan utama saat ini : …………………………….........................………...................…………………
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu : DM Hepatitis Stroke Ginjal Hipertensi Jantung
TBC Keganasan Lain-lain (Sebutkan) : ………………
Golongan darah : ........................................................................................................................
Riwayat pembedahan dan jenis anastesi : ……………………………….............................…………………...
Obat-obat yang rutin digunakan : …………………………………………………..................................………..
(sebutkan dosis dan frekuensi )
NO JENIS OBAT FREKWENSI DOSIS
1.
2.
3.
4.
5.

Riwayat alergi obat dan makanan : Tidak ada Ada, sebutkan: ………………………………
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran: Spontan Operasi Cukup bulan Kurang bulan
( Khusus pasien anak ) BB lahir: ……………...gram Panjang badan lahir : …………cm
Riwayat Vaksinasi : Dasar : BCG Hepatitis B DPT
Campak Polio
Lanjutan : Pneumokokus HIB MMR
Influenza Meningitis Zooster
Cacar Air Typhoid Ca Cervix
Yellow fever Hepatitis B Dewasa
Hepatitis A Tetanus Dewasa
Polio dewasa
Riwayat Kebiasaan : Rokok : Ya ………….batang/ hari Tidak
Alkohol : Ya ………… gelas/ minggu Tidak
Obat tidur/ penenang/narkotika: Ya Tidak
Olahraga : Tidak Ya, Jenis ………………….…

Kondisi Psikologis : Adakah kondisi kurang semangat, rasa tertekan, depresi, sulit tidur, lekas
lelah, Kurang nafsu makan, merasa bersalah, sulit konsentrasi, sulit berbicara dan menggunakan obat
penenang? Ya Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa data isian di atas adalah sesuai kondisi yang sebenar-benarnya.

Jakarta , …………......................……
Petugas Administrasi

.....…………………………………….... ...........................................................
Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan Pasien/ Wali

FRM-Info-RM/002/2017 rev 01
2