FORMULIR PENGAJUAN

BEASISWA MAHASISWA
BERPRESTASI
DARI KELUARGA TIDAK MAMPU DAN PENGHAFAL AL
QUR`AN YANG BARU DITERIMA DI PERGURUAN TINGGI
NEGERI KABUPATEN LUMAJANG ANGKATAN TAHUN 2022

1. Data Pribadi
(* Wajib diisi dengan lengkap dan benar)

Nama Lengkap* :..................................................................................................

Jenis Kelamin* : L / P ( lingkari yang anda pilih )
Alamat KTP (Dusun, RT/ RW) :...................................................................................................
Desa :..................................................................................................
Kecamatan :..................................................................................................
Kabupaten : Lumajang
Tempat, Tanggal Lahir* :..................................................................................................
No Handphone* :……………………………………………………………………....
Alamat E-mail 1* :…………………………………………………………………..…..
Alasan membutuhkan beasiswa * :
- .......................................................................................................................
- .......................................................................................................................
-........................................................................................................................

2. Data Keluarga
Anda adalah anak ke :................dari.............bersaudara
Kepala keluarga : Ayah / Ibu / Wali ( lingkari yang anda pilih )
Nama :..............................
Usia.........................................Tahun
Pendidikan Terakhir : …………………………..
Status kepemilikan Rumah : Sewa bulanan / Sewa tahunan / Milik sendiri/ keluarga

Profil Keluarga
Ayah
Bekerja / Tdk Bekerja / Pensiun / Sudah Meninggal
Profesi ( PNS/swasta/Wiraswasta) :...............................................................................
Nama Kantor / Instansi :...............................................................................
Jumlah tanggungan keluarga.................................Orang
Penghasilan rata-rata / bulan....................................................(Lengkapi dengan slip gaji/surat
keterangan dari desa/keluarahan)
Ibu
Bekerja / Tdk Bekerja / Pensiun / Sudah Meninggal
Profesi ( PNS/swasta/Wiraswasta) :...............................................................................
Nama Kantor / Instansi :................................................................................
Jumlah tanggungan keluarga.................................Orang
Penghasilan rata-rata / bulan....................................................(Lengkapi dengan slip gaji/surat
keterangan dari desa/kelurahan)
3. Data Akademik
(Sesuaikanlah pengisiannya berdasarkan universitas yang diambil)

Universitas : .…………………………………………………………………....................…..
Fakultas : ……………………………………………………......................…………...…..
Jurusan : …………………………………………………………………............................
Tahun Masuk : ......................................................................................................................
SMU/SMK Asal : ......................................................................................................................
Catatan prestasi Akademik semasa sekolah :
1. ...................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................................

Catatan prestasi Non Akademik semasa sekolah :

1. ......………………………………………………….........................................................................
2. ......………………………………………………….........................................................................
3. ........………………………………………………….......................................................................
4. ....…………………………………………………...........................................................................

4. PERSYARATAN
Berkas pengajuan Beasiswa dikirimkan ke Dinas Sosial, Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak Kabupaten Lumajang dengan dilampiri data pendukung :
1. Surat Permohonan
2. Formulir pendaftaran
3. Foto berwarna berukuran 3 x 4
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy Kartu Keluarga.
6. Fotocopy Ijazah SMA/SMK/MA/ yang sederajat dilegalisir
7. Tanda bukti telah diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN)
8. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi Negeri (PTN) yang menyatakan tidak sedang menerima
beasiswa KIP Kuliah.
9. Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) / Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) /
minimal Surat Keterangan Tidak mampu yang dikeluarkan oleh Lurah / Kepala Desa.
10. Struk gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/ wali mengetahui Lurah/ Kepala Desa
11. Surat pernyataan belum pernah kawin dan bersedia tidak kawin selama proses pendidikan
12. Fotocopy Sertifikat/ piagam hafiz Al Quran (bagi Hafidz)
13. Fotocopy sertifikat/ piagam prestasi akademik/ non akademik (bila ada)

Catatan : masing-masing rangkap 2 (dua) dibendel, diurutkan dan dimasukan dalam map.
 Lumajang, ..................................
Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Mahasiswa Yth. Bupati Lumajang melalui Kepala Dinas
Berprestasi dari Keluarga Tidak Sosial, Pemberdayaan Perempuan
Mampu dan Penghafal Al Qur’an Yang dan Perlindungan Anak Kabupaten
Baru Diterima di Perguruan Tinggi Lumajang
Negeri Tahun 20..... di
LUMAJANG

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Nomor KTP : .………………………………………………………………………………

Dengan Identitas Orang Tua wali di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………….
Bahwa sehubungan dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 2 Tahun 2020 tanggal 10 Januari
2020 tentang Tata Cara Pemberian Beasiswa Mahasiswa Berprestasi Dari Keluarga Tidak Mampu Dan
Penghafal Al Qur`An Yang Baru Diterima Di Perguruan Tinggi Negeri Kabupaten Lumajang, dengan ini
saya mengajukan permohonan Beasiswa kepada Bapak kiranya dapat memberikan bantuan.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Formulir pendaftaran
3. Foto berwarna berukuran 3 x 4
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy Kartu Keluarga.
6. Fotocopy Ijazah SMA/SMK/MA/ yang sederajat dilegalisir
7. Tanda bukti telah diterima di Perguruan Tinggi Negeri (PTN)
8. Surat keterangan dari Perguruan Tinggi Negeri (PTN) yang menyatakan tidak sedang menerima
beasiswa KIP Kuliah.
9. Fotocopy Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ Kartu Program Keluarga Harapan (PKH)/ minimal Surat
Keterangan Tidak mampu yang dikeluarkan oleh Lurah / Kepala Desa.
10. Struk gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/ wali mengetahui Lurah/ Kepala Desa
11. Surat pernyataan belum pernah kawin dan bersedia tidak kawin selama proses pendidikan
12. Fotocopy Sertifikat/ piagam hafiz Al Quran (bagi Penghafal Al Quran)
13. Fotocopy sertifikat/ piagam prestasi akademik/ non akademik jika ada

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan dan perkenaan dari Bapak, saya mengucapkan
terimakasih.

Mengetahui
RT/ RW …………… Hormat Saya,
……………………..

…………………….. …………………………
 KOP DESA/ KELURAHAN

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawa ini kami Kepala Desa/ Lurah……..Kecamatan…….

Kabupaten Lumajang menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Adalah benar-benar warga kami dan nama tersebut diatas benar berpenghasilan Rp
……………….(……………………………..). Surat keterangan ini dipergunakan untuk
persyaratan Permohonan Beasiswa Mahasiswa Berprestasi dari Keluarga Tidak
Mampu dan Penghafal Al Qur’an Tahun 2022.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Lumajang, 2022
Mengetahui,
CAMAT KEPALA DESA/ LURAH
…………………. …………………………

………………… …………………
NI
 KOP DESA/ KELURAHAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawa ini kami Kepala Desa/ Lurah……..Kecamatan…….

Kabupaten Lumajang menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat :

Adalah benar-benar warga kami dan nama tersebut diatas adalah keluarga tidak mampu.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan Permohonan Beasiswa
Mahasiswa Berprestasi dari Keluarga Tidak Mampu dan Penghafal Al Qur’an
Tahun 2022.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 2022
Mengetahui,
CAMAT KEPALA DESA/ LURAH
…………… …………………………
……………………………

………………… …………………
NI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Mahasiswa :

Alamat Mahasiswa :

Nama Perguruan Tinggi :

Alamat Perguruan Tinggi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya belum pernah kawin dan bersedia tidak kawin selama proses pendidikan.
2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam surat pernyataan ini,
saya bersedia diberhentikan sebagai penerima Beasiswa Berprestasi dari Keluarga Tidak
Mampu dan Penghafal Al Quran Angkatan Tahun 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lumajang, 2022

Yang membuat pernyataan,

……………………