YAYASAN FADHILAH MUNARA WANGI

SMK AS SALWA LIMBANGAN

Jl. Raya Limbangan-Selaawi Ds. Neglasari Kec. Limbangan Kab. Garut 44186 Tel. 085353064604

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/ 2022

A. DATA CALON PESERTA DIDIK

Nama : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………...
NISN : ………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………
Jurusan Yg diminati : Multimedia Tata Boga
OTKP
Prestasi Yg pernah diraih : ……………………………………………………….
Kontak/No. HP : ………………………………………………………
Nomor KIP (Bagi yang memiliki) : ………………………………………………….

B. DATA ORANG TUA/ WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Ayah : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Nama Ibu : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat Orang Tua : ……………………………………………………....
Kontak/ No. HP : ………………………………………………………
Dengan ini mengijinkan dan akan turut bertanggung jawab terhadap keberlangsungan kegiatan
belajar mengajar peserta didik tersebut diatas sesuai peraturan yang berlaku di SMK As salwa
Limbangan.

Persyaratan: Diisi oleh Panitia

1. Fotokopi Akta Kelahiran/ Komsen
2. Fotokopi Kartu Keluarga Catatan Lain tentang Calon
Peserta Didik:
3. Fotokopi Surat Kelulusan
4. Fotokopi Ijazah dan SKHUN SMP
5. Fotokopi KIP (Bagi yang memiliki)
6. Fotokopi KTP Orang Tua
7. Seluruh Persyaratan dimasukkan ke dalam map warna Merah.

Limbangan, ……………………2021
Siswa, Wali Siswa,

…………………………... ……………………………
Informasi Hubungi: Admin 085353064604

#NAMA PENDAMPING PEMBAWA FORMULIR : ……………………………………………………..