YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AR-RAHMAN

MADRASAH ALIYAH NURUL JANNAH

DESA ALAI KEC. LEMBAK KAB. MUARA ENIM
BADAN HUKUM : B-644/KW.06.4.5/KS.0.2/07/2019
Alamat : Desa Alai Kec Lembak Kab Muara Enim 31171 Wibsite : manuruljannah.blogspot.com

FORMULIR PENDAFTARAN

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama lengkap : ………………………………………………………
2. NISN : ………………………………………………………
3. Tempat & tanggal lahir : ………………………………………………………
4. Jenis kelamin : ………………………………………………………
5. Alamat : ………………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah : ………………………………………………………
2. Nama Ibu : ………………………………………………………
3. Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………
4. Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………
5. Alamat orang tua : ………………………………………………………

C. IDENTITAS WALI
1. Nama wali : ………………………………………………………
2. Pekerjaan wali : ………………………………………………………
3. Alamat wali : ………………………………………………………

Alai, …………………………………
Mengetahui, Calon peserta didik
Panitia PPDB

(……………………………………..) (……………………………………..)

Persyaratan :
1. Mengisi formulir pendaftaran
2. Fotokopi KK
3. Fotokopi Ijasah dan SKHUN
4. Surat Keterangan Kelulusa
5. Pas Photo 3 x 4 = 2 Lembar
6. Usia maksimal 21 tahun pada tahun 2020