Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Identifikasi Korban Meninggal Dunia

    Diunggah oleh

    Ari Kusnardi
    50 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi korban kecelakaan atau kejadian lainnya yang meninggal dunia, cacat tetap, luka berat, atau sakit sedang. Formulir ini mengumpulkan informasi pribadi korban seperti nama, jenis kelamin, usia, pekerjaan, alamat, dan kronologi kejadian. Jika korban meninggal, formulir ini juga mengumpulkan informasi tentang ahli waris korban.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN MENINGGAL DUNIA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi korban kecelakaan atau kejadian lainnya yang meninggal dunia, cacat tetap, luka berat, atau sakit sedang. Formulir ini mengumpulkan informasi pribadi korban seperti nama, jenis kelamin, usia, pekerjaan, alamat, dan kronologi kejadian. Jika korban meninggal, formulir ini juga mengumpulkan informasi tentang ahli waris korban.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    50 tayangan1 halaman

    Formulir Identifikasi Korban Meninggal Dunia

    Diunggah oleh

    Ari Kusnardi
    Formulir ini digunakan untuk mengidentifikasi korban kecelakaan atau kejadian lainnya yang meninggal dunia, cacat tetap, luka berat, atau sakit sedang. Formulir ini mengumpulkan informasi pribadi korban seperti nama, jenis kelamin, usia, pekerjaan, alamat, dan kronologi kejadian. Jika korban meninggal, formulir ini juga mengumpulkan informasi tentang ahli waris korban.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR IDENTIFIKASI KORBAN MENINGGAL DUNIA/

    CACAT TETAP/LUKA/SAKIT BERAT/SAKIT SEDANG

    1. Nama : ………………………………………………………..
    2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
    3. Usia : ………………………………………………………..
    4. Jabatan dalam Tugas : ………………………………………………………..
    5. Pekerjaan : ………………………………………………………..
    6. Agama : ………………………………………………………..
    7. Alamat
    a. Jalan : ………………………………………………………..
    b. Kelurahan/Desa : ………………………………………………………..
    c. Kecamatan : ………………………………………………………..
    d. Kabupaten/Kota : ………………………………………………………..
    e. Provinsi : ………………………………………………………..
    8. Pendidikan : ………………………………………………………..
    9. Status : ………………………………………………………..
    10. Kronologis
    a. Waktu Kejadian : ………………………………………………………..
    b. Kondisi Korban : ………………………………………………………..
    c. Tempat Kejadian/Tempat di Rawat : ………………………………………………………..
    d. Penyebab Kejadian : ………………………………………………………..
    11. Ahli Waris bagi Korban Meninggal : ………………………………………………………..
    a. Nama : ………………………………………………………..
    b. Agama : ………………………………………………………..
    c. Hubungan Keluarga : ………………………………………………………..
    d. Usia : ………………………………………………………..
    e. Pekerjaan : ………………………………………………………..
    f. Alamat : ………………………………………………………..

    …………………….., …… Mei 2019


    Peugas Indentifikasi
    Panitia Pemilihan Kecamatan

    Nama lengkap dan tanda tangan

    Anda mungkin juga menyukai