FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

1. Nama lengkap : ………………………………….Pa/Pi

2. Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………..
3. Agama : …………………………………………………..
4. Nama Orangtua/Wali
a. Ayah : …………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………..
5. Pekerjaan Orangtua/Wali
a. Ayah : ……………………………………………….....
b. Ibu : ………………………………………………….
6. Alamat rumah : Kp. ……………………………………………...
RT ………..RW………Ds……………………..
Kec. …………………………………………….
No. Tlp. ………………………………………...
7. Anak ke : ……………………..
Jumlah saudara pa : …………… orang
Jumlah saudara pi : …………… orang
8. Golongan Darah : ……….
9. Sekolah : SD Negeri Jatiendah kelas …………….
10. Bakat dan hobi : …………………………………………………..
11. Hal-hal yang perlu diperhatikan : (kebiasaan, kesehatan, bahasa yang
dikuasai,dll)
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
12. Pengalaman dalam kepramukaan
a. tahun ………………sebagai …………………di …………………………....
b. tahun ………………sebagai …………………di …………………………....
c. tahun ………………sebagai …………………di ……………………………
13. Lain-lain : ………………………………………………….
………………………………………………….

Cilengkrang, .........................
Calon Peserta Didik,
Foto 3x4 cm Foto 3x4 cm
Seragam Seragam
pramuka, pramuka
------------------------------------