DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FOTO

3x4

1. Nama Lengkap (gelar) : …………………………………………………………………

Nomor Induk
2. : …………………………………………………………………
Kependudukan (NIK)
3. Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………………………

4. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………

5. Status : …………………………………………………………………

6. Agama : …………………………………………………………………

7. Alamat Rumah (domisili) : …………………………………………………………………

8. Telepon : …………………………………………………………………

9. Email : …………………………………………………………………

10. Pekerjaan : …………………………………………………………………

……… s.d ……… ……………………………………

……… s.d ……… ……………………………………

11. Riwayat Pendidikan : ……… s.d ……… ……………………………………

……… s.d ……… ……………………………………

……… s.d ……… ……………………………………

Pengalaman Survei/
12. : …………………………………………………………………
Sensus di BPS
13. Bahasa Yang dikuasai : …………………………………………………………………

14. Kelebihan yang dimiliki : …………………………………………………………………

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Saya yang bersangkutan,

…………………………………………………