LEMBAR REGISTRASI PESERTA STQ XXVI

TINGKAT PROVINSI BENGKULU TAHUN

2023

1. Nama lengkap (sesuai identitas) : ……………………………………………………………………….………

2. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….………
3. Tempat dan tanggal lahir (sesuai identitas) : ……………………………………………………………………….………
4. Utusan : ……………………………………………………………………….………
5. Alamat (sesuai identitas) : ……………………………………………………………………….………
……………………………………………………………….………………
6. Pendidikan :
a. Pendidikan Terakhir (beri tanda √) : ⃝S.2 ⃝S.1 ⃝SLTA ⃝SLTP ⃝MI/SD
b. Pendidikan Saat Ini (2023) (jika ada beri : ⃝ S.3 ⃝S.2 ⃝S.1 ⃝SLTA ⃝SLTP ⃝MI/SD
tanda √)

c. Nama Lembaga Pendidikan saat ini

: ………………………………………………………………………………
(jika masih menempuh pendidikan)
: ……………………………………………………………………………….
7. Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………….
8. Cabang Yang Diikuti
: ……………………………………………………………………………….
9. Golongan Yang Diikuti
: 1. ……………………………………………………………………………
10. Pengalaman Kejuaraan
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………
11. No. Telp/W.A peserta
: ……………………………………………………………………………….
12. Nama Official/Pendamping Cab/gol
: ……………………………………………………………………………….
Nomor HP Pendamping
: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………2023
Peserta
3x4

(wajib
ditempel)
………………………………………………………

Lembar Registrasi Pendaftaran ini wajib DIISI, DIBAWA, dan DISERAHKAN kepada Panitia
Kesekretariatan saat melakukan registrasi