FORMULIR KESIAPAN

PESERTA PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN BENCANA

POLTEKKES KEMENKES MAKASSAR
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama : ………………………………………………… NIK : …………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………… No. HP : …………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………… Agama : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………… Gol. Darah : …………………………………………………
………………………………………………… Email : …………………………………………………

Jurusan : ………………………………………………… Orang yang bisa dihubungi jika darurat

Program Studi : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………
Kampus : ………………………………………………… Hubungan : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………… No. HP : …………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………… Nama Bapak : …………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………… Nama Ibu : …………………………………………………

Hobbi Kegiatan yang dilakukan dalam waktu luang

1. ………………………………………………… 1. …………………………………………………
2. ………………………………………………… 2. …………………………………………………
3. ………………………………………………… 3. …………………………………………………

Keahlian/Keterampilan yang dimiliki Motivasi melakukan praktek

1. ………………………………………………… ………………………………………………………
2. ………………………………………………… ………………………………………………………

3. ………………………………………………… ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan siap untuk melaksanakan praktek klinik manajemen bencana di PALANG
MERAH INDONESIA dan mengikuti segala peraturan yang ada selama praktek.
….
Makassar, 20
FOTO
3x4 = 2 Lbr
2x3 = 1 Lbr
 Peserta

(………………………………………………)

Markas PMI Kota Makassar Jl. Kandea No. 16 Makassar 90153 Telp. 0411-8945214 Fax.
8945214
Email : fardhy.machine@gmail.com / Contact Person 085255655303 (Fardhy)