FM.04.PPKT.POLTEKPEL.

2021
Rev : 01

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERHUBUNGAN
POLITEKNIK PELAYARAN BAROMBONG
Jln.PermandianAlam, No.1 Telp : (0411) 8216999, 8217111 Instagram :poltekpelbarombong
Barombong – Makassar Fax : (0411) 8217157 Facebook :PoliteknikPelayaranBarombong
90225 Home Page : www.poltekpelbarombong.ac.id

BIODATA TARUNA

KETERANGAN PRIBADI
BIDANG KEAHLIAN : STUDI NAUTIKA / PERMESINAN KAPAL / MTL #
PROGRAM DIKLAT : D3 PELAYARAN/ DP-III PEMBENTUKAN / DP-IV PEMBENTUKAN
NAMA LENGKAP*) : ………………………………………………………………………………….......
TEMPAT/ TGL LAHIR*) : ………………………………………………………………………………….......
WARGA NEGARA : ………………………………………………………………………………….......
SUKU : …………………………… AGAMA : …………………………
TINGGI/BERAT BADAN : …………………………… GOL. DARAH : …………………………
ANAK KEBERAPA : ………………………………………………………………………………….......
JUMLAH SAUDARA KANDUNG : ………………………………………………………………………………….......
JUMLAH SAUDARA TIRI : ………………………………………………………………………………….......

TEMPAT TINGGAL DI MAKASSAR

ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………….......
Kelurahan : …………………………… Kota/Kabupaten : …………………………
Kecamatan : …………………………… Propinsi : …………………………
NO. TLP/HP /WA : ………………………………………………………………………………….......
TINGGAL DENGAN ORANG TUA / KERABAT / KOST#

PENDIDIKAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………… Tahun LULUS : …………………………
NAMA SEKOLAH / KOTA : ……………………………………………………..…………/……………….......

ORANG TUA KANDUNG

NAMA AYAH : ………………………………………………………………………………….......
TEMPAT / TANGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………….......
PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………………….......
PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………….......
PENGHASILAN PERBULAN : ………………………………………………………………………………….......
ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………….......
Kelurahan : …………………………… Kota/Kabupaten : …………………………
Kecamatan : …………………………… Propinsi : …………………………
NO. TLP/HP /WA : ………………………………………………………………………………….......
MASIH HIDUP / MENINGGAL : ………………………………………………………………………………….......
 FM.04.PPKT.POLTEKPEL.2021
Rev : 01

NAMA IBU : ………………………………………………………………………………….......

TEMPAT / TANGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………….......
PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………………….......
PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………….......
PENGHASILAN PERBULAN : ………………………………………………………………………………….......
ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………….......
Kelurahan : …………………………… Kota/Kabupaten : …………………………
Kecamatan : …………………………… Propinsi : …………………………
NO. TLP/HP /WA : ………………………………………………………………………………….......
MASIH HIDUP / MENINGGAL : ………………………………………………………………………………….......

WALI DIMAKASSAR
NAMA : ………………………………………………………………………………….......
TEMPAT / TANGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………….......
PENDIDIKAN TERAKHIR : ………………………………………………………………………………….......
PEKERJAAN : ………………………………………………………………………………….......
HUBUNGAN DENGAN TARUNA : ………………………………………………………………………………….......
ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………….......
Kelurahan : …………………………… Kota/Kabupaten : …………………………
Kecamatan : …………………………… Propinsi : …………………………
NO. TLP/HP /WA : ………………………………………………………………………………….......
MASIH HIDUP / MENINGGAL : ………………………………………………………………………………….......

KEGEMARAN TARUNA
KESENIAN : ………………………………………………………………………………….......
OLAHRAGA : ………………………………………………………………………………….......
ORGANISASI SEKOLAH YANG PERNAH DIIKUTI (OSIS/PRAMUKA/PMR/PASKIBRAKA)#
LAINNYA : ………………………………………………………………………………….......
………………………………………………………………………………….......

Makassar, 2023

FOTO Taruna yang Bersangkutan,

3x4

Perhatian :
Diisi dengan Huruf Balok Tinta Hitam
*) Huruf sesuai dengan Ijazah Terakhir
# Coret yang tidak sesuai
Pusat Pembangunan Tarun