DATA CALON PENGURUS KANTOR CABANG

DATA DIRI PENGURUS

I. CALON KETUA
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………...
Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………......
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………...
Agama : ……………………………………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………………………………...
RT………………. RW……………….
Kelurahan…………….……………………….....
Kecamatan…………….…………………………..
Kabupaten/Kota……………………………….
Alamat Tinggal (di isi jika tidak sesuai KTP) : ………………………………………………………......
RT………………. RW……………….
Kelurahan…………….……………………….....
Kecamatan…………….…………………………..
Kabupaten/Kota……………………………….
NIK. KTP : ……………………………………………………………………………………………...
No Tlp/HP : ……………………………………………………………………………………………...
E-mail : ……………………………………………………………………………………………...
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………...
Nama Organisasi/Komunitas (di isi jika ada) : ..........…………………………………………….........
Pendidikan/Pelatihan/Diklat yang pernah di ikuti (di isi jika ada) :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………………………………………...

Jl. Pangeran Jayakarta, Kav. Tunas Jaya No. 38 Harapan Mulya - Medan Satria, Kota Bekasi - Indonesia
Jl. Raya Bekasi Km. 24 Taman Pulo Gebang Kaveling 2 Cakung - Jakarta Timur. DKI Jakarta - Indonesia
Hp / Wa : 021. 4611654 - 0857 1496 1946 , Email : yayasan.tribratawicaksana@gmail.com
 II. CALON SEKRETARIS
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………...
Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………......
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………...
Agama : ……………………………………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………………………………...
RT………………. RW……………….
Kelurahan…………….……………………….....
Kecamatan…………….…………………………..
Kabupaten/Kota……………………………….
Alamat Tinggal (di isi jika tidak sesuai KTP) : ………………………………………………………......
RT………………. RW……………….
Kelurahan…………….……………………….....
Kecamatan…………….…………………………..
Kabupaten/Kota……………………………….
NIK. KTP : ……………………………………………………………………………………………...
No Tlp/HP : ……………………………………………………………………………………………...
E-mail : ……………………………………………………………………………………………...
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………...
Nama Organisasi/Komunitas (di isi jika ada) : ..........…………………………………………….........
Pendidikan/Pelatihan/Diklat yang pernah di ikuti (di isi jika ada) :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………………………………………...

Jl. Pangeran Jayakarta, Kav. Tunas Jaya No. 38 Harapan Mulya - Medan Satria, Kota Bekasi - Indonesia
Jl. Raya Bekasi Km. 24 Taman Pulo Gebang Kaveling 2 Cakung - Jakarta Timur. DKI Jakarta - Indonesia
Hp / Wa : 021. 4611654 - 0857 1496 1946 , Email : yayasan.tribratawicaksana@gmail.com
 III. CALON BENDAHARA
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………...
Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………………...
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………......
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………...
Agama : ……………………………………………………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………………………………………………...
RT………………. RW……………….
Kelurahan…………….……………………….....
Kecamatan…………….…………………………..
Kabupaten/Kota……………………………….
Alamat Tinggal (di isi jika tidak sesuai KTP) : ………………………………………………………......
RT………………. RW……………….
Kelurahan…………….……………………….....
Kecamatan…………….…………………………..
Kabupaten/Kota……………………………….
NIK. KTP : ……………………………………………………………………………………………...
No Tlp/HP : ……………………………………………………………………………………………...
E-mail : ……………………………………………………………………………………………...
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………...
Nama Organisasi/Komunitas (di isi jika ada) : ..........…………………………………………….........
Pendidikan/Pelatihan/Diklat yang pernah di ikuti (di isi jika ada) :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………...
3. …………………………………………………………………………………………………………………………...

Jl. Pangeran Jayakarta, Kav. Tunas Jaya No. 38 Harapan Mulya - Medan Satria, Kota Bekasi - Indonesia
Jl. Raya Bekasi Km. 24 Taman Pulo Gebang Kaveling 2 Cakung - Jakarta Timur. DKI Jakarta - Indonesia
Hp / Wa : 021. 4611654 - 0857 1496 1946 , Email : yayasan.tribratawicaksana@gmail.com
 DATA KANTOR

Alamat : ……………………………………………………………………………………………...
RT………………. RW……………….
Kelurahan…………….……………………….....
Kecamatan…………….…………………………..
Kabupaten/Kota……………………………….
Status Kantor : Milik / Sewa / Join / Belum ada (coret yang tidak perlu)
No Tlp/HP : ……………………………………………………………………………………………...
E-mail : ……………………………………………………………………………………………...

Dengan menandatangani data ini kami menyatakan:

1. Bahwa semua informasi yang tertulis pada surat ini serta semua dokumen
pendukung yang disampaikan adalah benar;
2. Bahwa kami tunduk dan patuh pada AD/ART dan juga Peraturan Yayasan Tri
Brata Wicaksana yang telah ada maupun yang akan ada di kemudian;
3. Bahwa apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi
dan dokumen yang kami sampaikan, kami bersedia untuk menerima sanksi
yang dijatuhkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

KELENGKAPAN PERSYARATAN :
1. Foto Kantor (Luar & dalam) Menyerahkan Formulir_______________________
2. Foto Copy KTP Pengurus____________________________________________
3. Foto Copy Ijazah Terakhir (jika ada)____________________________________
4. Foto Berwarna 4 x 6 (3 Lembar)_______________________________________

Catatan :

……………………………………………………………………………………………………………………………………

CALON CALON CALON

BENDAHARA KETUA SEKETARIS

………………………… ………………………… …………………………

Jl. Pangeran Jayakarta, Kav. Tunas Jaya No. 38 Harapan Mulya - Medan Satria, Kota Bekasi - Indonesia
Jl. Raya Bekasi Km. 24 Taman Pulo Gebang Kaveling 2 Cakung - Jakarta Timur. DKI Jakarta - Indonesia
Hp / Wa : 021. 4611654 - 0857 1496 1946 , Email : yayasan.tribratawicaksana@gmail.com