PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jalan. ...... Nomor. ....... Kec. Pasarwajo
HP: 0852-4151-6816, Email: puskesmasbanabungi@gmail.com
PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN
Diisi oleh petugas pada Tanggal : Jam :
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai kartu tanda pengenal pasien yang masih berlaku : NIK : ……………………………………………
KTP/KK/SIM/Kartu pelajar/Paspor/dsb)
No. Paspor : ………………...…………………………
No. Rekam Medis : …………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
RT/RW : …………………...………………………
………………………………………………………………………….
Kelurahan/Desa : ……………………………………………
Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………………………
Kecamatan/Distrik : ……………………………………….
Tempat Lahir : …………………………………………………………………………
Kotamadya/Kabupaten : ………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Kode Pos : ……………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Provinsi : ……………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………
Negara : ……………………………………………
Suku : …………………………………………………………………………
Alamat Domisili Sesuai Dengan Kartu
Bahasa : …………………………………………………………………………
Identitas*
No. Telpon : …………………………………………………………………………
RT/RW : ……………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Kelurahan/Desa : ……………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Kecamatan/Distrik : ……………………………………….
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda Janda
Kotamadya/Kabupaten : ………………………………..
Cara Pembayaran : Mandiri JKN
Kode Pos : …………………………………………..
………………………………………………………………………….
Provinsi : …………………………………………..
Asuransi Lainnya, ………………………………………
Negara : ……………………………………………

Petunjuk Pengisian :
- Beri tanda ( ) pada pilihan yang dikotak
- Tulis dengan huruf KAPITAL