BERITA ACARA SERAH TERIMA RUMAH SEJAHTERA TAPAK

Nomor :

Pada Tanggal, ___________________________________

Telah dilakukan serah terima dari :

PT. MEGA ANMA JAYA, (Selanjutnya disebut “Pihak Pertama”

Kepada :
1. Nama :
2. Alamat :
3. No Handphone :
(Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”
Berdasarkan AJB/PPJB ___________________ No._______ Tanggal : ___________
Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan :
2. Lantai / No. Unit :
3. Luas Lantai Bersih :
4. Alamat Lengkap :
5. Kota/Kabupaten/Prov :
(Selanjutnya disebut “ Objek Serah Terima”)
Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :
1.____________________________________________________________
2.____________________________________________________________
3.____________________________________________________________

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

PT. MEGA ANMA JAYA

_____________________________ _____________________
( Ttd, Nama Lengkap & Stempel) (Ttd, Nama Lengkap)
 Lampiran 2
FORMULIR PERMOHONAN KPR SEJAHTERA

PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk Nasabah Baru

SKK / Kanca Kredit Konsumer* : ………………………… (* coret yang tidak perlu) Nasabah Lama
No. CIF
(Diisi oleh Bank)

PERMOHONAN

Jenis Permohonan : KPR SEJAHTERA

Keterangan : KPR untuk pembelian rumah baru dari pengembang

Jumlah Pinjaman : Rp ………………………………………
Uang Muka : Rp ………………………………………
Jangka Waktu Pinjaman : ………….. tahun

DATA PEMOHON

Nama (sesuai KTP) : : ………………………………………………………………………………………. Nama Alias : ………………………………………………………………………….

Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………….
Tanggal Penerbitan KTP : : tanggal bulan tahun
Tanggal Kadaluarsa KTP : : tanggal bulan tahun
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………… tanggal bulan tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah Menikah Janda/Duda
Jumlah Tanggungan : …………. orang
Pendidikan Terakhir : SMA Diploma Akademi Strata 1 Strata 2 Strata 3 Lainnya
Warga Negara : WNI WNA
Nama Gadis Ibu Kandung : ……………………………………………………………………………………….
Nomor NPWP : …………………………………………………………..
Status Rumah : Milik Sendiri Milik Keluarga Milik Dinas Kontrak/Sewa Lainnya
Alamat sesuai KTP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………………….. Kode Pos : ………………………………………………………………………….
Alamat tinggal saat ini : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………………….. Kode Pos : ………………………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………………….. No.Telp (fixed line ) : ……………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………….. No. Fax : ………………………………………………………………………….
Lamanya menetap : …………… tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pegawai BUMN Pegawai Negeri Profesional Wiraswasta Lainnya
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(tempat bekerja saat ini) Kelurahan : ………………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………………….. Kode Pos : ………………………………………………………………………….
No. Telp : ………………………………………………………………….. No. Fax : ………………………………………………………………………….
Divisi : ………………………………………………………………….. Bidang Usaha : …………………………………………………………………..
Lamanya bekerja/usaha : ………….. tahun
Jabatan/Pangkat : ……………………………………………………………………………………….
Nama Atasan Langsung : ……………………………………………………………………………………….
Apabila lamanya bekerja di perusahaan saat ini ≤ 3 tahun, tulis perusahaan tempat bekerja sebelumnya :
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………………….. Kode Pos : ………………………………………………………………………….
No. Telp : ………………………………………………………………….. No. Fax : ………………………………………………………………………….
Alamat Surat Menyurat : Alamat tinggal saat ini Kantor
 Lampiran 2
FORMULIR PERMOHONAN KPR SEJAHTERA

KELUARGA DEKAT YANG BISA DIHUBUNGI (YANG TIDAK TINGGAL SERUMAH DENGAN PEMOHON)

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Hubungan Dengan Pemohon : Orang Tua Kakak/Adik Saudara suami/istri Saudara lainnya
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………………….. Kode Pos : ………………………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………………….. No. Telepon rumah : ……………………………………………………………
No. Telp Kantor : …………………………………………………………… No. Fax : ………………………………………………………………………….

DATA SUAMI / ISTRI

Nama (sesuai KTP) : …………………………………………………………………… (suami/istri*) *coret yang tidak perlu

No. KTP: : ……………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : SMA Diploma Akademi Strata 1 Strata 2 Strata 3 Lainnya
Warga Negara : WNI WNA
Alamat tinggal saat ini : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kelurahan : ………………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………………….. Kode Pos : ………………………………………………………………………….
No. HP : ………………………………………………………………….. No.Telp (fixed line ) : ……………………………………………………..
Email : ………………………………………………………………….. No. Fax : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pegawai BUMN Pegawai Negeri Profesional Wiraswasta Lainnya
Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(tempat bekerja saat ini) Kelurahan : ………………………………………………………………….. Kecamatan : ………………………………………………………………………….
Kota : ………………………………………………………………….. Kode Pos : ………………………………………………………………………….
No. Telp : ………………………………………………………………….. No. Fax : ………………………………………………………………………….
Divisi : ………………………………………………………………….. Bidang Usaha : …………………………………………………………………..
Lamanya bekerja/usaha : …………. Tahun …………. Bulan.
Jabatan/Pangkat : ……………………………………………………………………………………….

DATA AGUNAN DAN ATAU OBYEK YANG AKAN DIBIAYAI

Tanah dan Bangunan

Jenis : Rumah
Status Kepemilikan : SHM No : …………………………………………… SHGB No : …………………………………………..
Sertifikat Atas Nama : …………………………………………………………………..
Akan Dibalik Nama men- : ………………………………………………………………….. Di urus oleh Notaris : ………………………………………………………………….
jadi Atas Nama Cover Note No. : ………………………………………………………………….
Penjual : Developer : PT. ……………………………….. Lainnya : (tulis nama penjual)
Alamat Penjual : Jl. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No. Telp : ……………………………………. No. Fax : ……………………………………..
Type bangunan : ……………………………………………………. Luas Tanah : …………………. M2 Luas Bangunan : …………………. M2
Harga rumah yang akan dibeli : Rp ………………………………………..
Pola Pemberian KPR : Langsung Kolektif

DATA PENDAPATAN PER BULAN

Penghasilan Pemohon : Rp ………………………………………

Penghasilan Suami/Istri : Rp ………………………………………
Penghasilan Tambahan : Rp ……………………………………… +
Total Penghasilan : Rp …………………………………………….
Biaya Hidup : Rp ………………………………………
Biaya Sekolah Anak : Rp ………………………………………
Angsuran lainnya : Rp ………………………………………
Biaya lainnya : Rp ……………………………………… +
Total Pengeluaran : Rp …………………………………………….. -
Penghasilan Bersih : Rp ……………………………………………..
 Lampiran 2
FORMULIR PERMOHONAN KPR SEJAHTERA

REFERENSI BANK

Jenis Simpanan / Kredit Bank No Rekening / Kartu Saldo / Limit Kredit

Tabungan
Deposito
Giro
Kartu Kredit 1
Kartu Kredit 2
Kredit lainnya

Tanggal mulai menjadi debitur/nasabah BRI : tanggal / bulan / tahun

JIKA DEBITUR dan SUAMI/ISTRI SUDAH MEMILIKI PINJAMAN DI BRI

Jenis Pinjaman : KMK KI BRIGUNA Kupedes Lainnya

Plafond Pinjaman : Rp ……………………………………… Baki Debet : Rp ……………………………………… Jatuh Tempo : / /
Rp ……………………………………… Baki Debet : Rp ……………………………………… Jatuh Tempo : / /
Rp ……………………………………… Baki Debet : Rp ……………………………………… Jatuh Tempo : / /
Total Eksposur Kredit : Rp ………………………………………

DOKUMEN Yang DISERAHKAN

Jenis Dokumen Karyawan Profesional Wiraswasta

Foto copy KTP Pemohon dan suami/istri √ √ √
Foto copy Kartu Keluarga √ √ √
Foto copy NPWP pribadi (untuk pinjaman ≥ Rp 100 juta) √ √ √
Foto copy rekening tabungan 3 bulan terakhir √ √ √
Asli tagihan listrik/air/telepon bulan terakhir √ √ √
Asli slip gaji dan foto copy SK Pegawai Tetap yang dilegalisir √
Foto copy Surat Ijin Praktek yang dikeluarkan instansi yang
√
berwenang
Foto copy SIUP, TDP, Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya
(untuk kredit ≥ Rp 100 juta) atau Surat Keterangan Kepala √
Desa/Lurah (untuk kredit < Rp 100 juta)
Laporan Keuangan 2 tahun terakhir √ √

Pemohon Mengenal BRI dari : Nasabah/Debitur Lama Keluarga/Teman/Rekanan Media cetak/elektronik

Pekerja BRI Lainnya

Saya/kami menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan diatas adalah benar. Dengan ini saya/kami memberikan kuasa kepada BRI atau pihak yang ditunjuk
olehnya untuk memeriksa atau mencari informasi lebih jauh dari sumber layak manapun, dan akan memberikan informasi terbaru apabila terdapat perubahan data
dalam aplikasi sehubungan dengan permohonan ini. BRI mempunyai hak untuk menolak atau menerima permohonan saya/kami tanpa memberi alasan apapun.
Dengan ini pula saya/kami memberikan kuasa kepada BRI untuk memotong/mendebet dari rekening tabungan, giro, deposito, maupun rekening lainnya milik
saya/kami untuk melunasi cicilan pinjaman dan atau kewajiban saya lainnya kepada BRI jika terjadi penundaan pembayaran. Sehubungan dengan hal ini saya/kami
menyatakan bersedia dan akan mentaati segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BRI.

………………………, ………………………………………

Suami / Istri Pemohon Kredit Pemohon Kredit

(……………………………………………) (……………………………………………)
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA

Kepada Yth:

Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................

mengajukan permohonan subsidi bantuan uang muka untuk pembelian

Rumah Umum Tapak dengan keterangan sebagai berikut:

Nama :
Alamat Rumah Yang Dibeli :
_________________________________________________
Harga Jual Rumah : Rp.
Besaran Uang Muka : Rp
Bank Pelaksana : Bank Rakyat Indonesia

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat

pengakuan kekurangan bayar uang muka pembelian Rumah Umum Tapak
yang disetujui oleh ............................................................. *)

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................., ..............................

(.......................................)
*) diisi dengan nama direktur atau yang mewakili pengembang
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
Tempat/Tgl Lahir : .............................................
Pekerjaan : .............................................
No. KTP : .............................................
Alamat : .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp. ,- ( ) dan masih
memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. 4.000,000,- ( Empat Juta Rupiah) untuk
pembelian Rumah Umum Tapak kepada:

Nama : PT. MEGA ANMA JAYA

Alamat Rumah Yang Dibeli : Jl. TGH Lopan Dusun Jernen, Bagik Polak Barat Labuapi
Harga Jual Rumah : Rp.
Besaran Uang Muka : Rp.
Bank Pelaksana : Bank Rakyat Indonesia

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya tidak disetujui, maka saya
bersedia untuk membayar kekurangan uang muka pembelian Rumah Umum Tapak
menggunakan dana sendiri.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

......................., ..............................

Menyetujui Pemohon
(Jabatan yang mewakili pengembang)

Materai

Rp 10.000

(.......................................) (.......................................)
Lampiran 3
Surat Edaran No: SE.31-DIR/KRD/07/2020

SURAT KETERANGAN/PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Nomor Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini

ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah penghasilan saya adalah sebesar
Rp._______________ ( _______________________________________ ) Per Bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buta dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihka manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

_____________, _____________

Mengetahui :
Pimpinan Instansi Tempat Bekerja Yang membuat,

Materai 10.000

__________________________ _____________________
(Nama Lengkap dan Jabatan) (Nama Lengkap )

Integrity, Professionalism, Trust, Innovation, Customer Centric

 Mataram,

Perihal : Permohonan KPR Kepada Yth :

Pemimpin Cabang
Bank BRI Mataram
di -
Jl. Pejanggik No. 16 Mataram

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. Handphone :
Dengan ini mengajukan Pinjaman KPR BRI Untuk Keperluan : Pembelian Rumah Baru / Bekas
di Perumahan GREEN ANMA
Jumlah Permohonan : Rp.
Jangka Waktu : Bulan
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, semoga mendapat persetujuan untuk
permohonan kredit saya.

Pemohon,

______________________
 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SUBSIDI

yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Nomor Telepon :
Selaku Pemohon.
2. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/NIK :
Alamat :
Nomor Telepon :
Selaku Suami/Istri pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata*) perbulan sebesar Rp.________________
( ______________________________________ )
2. Saya dan (Istri/suami*) belum pernah menerima subsidi atau bantuan pembiayaan perumahan dari pemerintah terkait
kredit/pembiayaan kepemilikan rumah dan pembangunan Rumah swadaya.
3. Saya dan (Istri/suami*) tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah pada saat pengajuan pembiayaan KPR Bersubsidi.
4. Saya membeli Rumah Umum Tapak / Sarusun Umum dengan harga Rp._________________
( __________________________________________ ) dari PT.___________________________
5. Saya dan ( Istri/suami*) akan menggunakan Rumah Umu Tapak / Saurusun Umum sebagai tempat tinggal saya dan / atau
keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setalah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*) tidak akan menyewakan / mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan dengan
perbuatan hukum apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;atau
d. Meninggal dunia (pewarisan) ; atau
e. Untuk kepentingan BRI dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh subsidi adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila dikemudian hari pernyataan saya tidakj benar dan /atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang telah saya terima dari pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

__________________,___________________

Menyetujui , Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000,-

(suami/istri) Mengetahui : ( Nama pemohon )

(Pimpinan Instansi Tempat Bekerja)

________________________________
(Nama Lengkap dan Stempel)
Lampiran 2
Surat Ederan No : SE.31-DIR/KRD/07/2020

SURAT PERNYATAAN STATUS KEPEMILIKAN RUMAH

Saya/kami yang bertandatangan dibawah ini :

Pemohon Utama Pemohon Pendamping

Nama

No KTP

Tempat Lahir

Pekerjaan

Alamat

Nomor Telepon

Dengan ini menyatakan bahwa kami, secara sendiri maupun bersama-sama :

a. Tidak memiliki hak kepemilikan secara hukum atas Rumah Tapak Umum atau
Sarusun ;
b. Hanya memiliki Rumah satu-satunya pada alamat tersebut di atas dengan kondisi
tidak layak huni ; atau
c. Memiliki tanah dengan alas hak yang sah dan tidak dalam sengketa untuk
pembangunan Rumah Swadaya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

----------------------, ………/………../……………

Pemohon, Pasangan Pemohon,

(Materai 10.000)

____________________________ _______________________
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/tgl lahir :

Pekerjaan :

No. KTP :

Alamat :

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan
atas rumah.

Demikian surat pernytaan ini saya buat dengan sebenernya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
Fasilitas Likuditas Pembiayaan Perumahan yang saya terima.

Mataram,………………….2023

Mengetahui :

Kepala Desa/ Lurah Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(…………………….………………..) (…………………………………………)

*coret yang tidak perlu