1

KEPALA DESA ..............

KECAMATAN ........ KABUPATEN NGAWI

KEPUTUSAN KEPALA DESA ......

NOMOR 188/ /404......./20.....

TENTANG

PENGANGKATAN .....(diisi jabatan perangkat).......... DESA ...........

KECAMATAN .............. KABUPATEN NGAWI

KEPALA DESA .............,

Membaca : Surat Rekomendasi Camat ......... Tanggal ....... Nomor ...........

Tentang Persetujuan Pengangkatan ............;

Menimbang : a. bahwa Tim Pengisian Perangkat Desa ......... telah

melaksanakan Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa
untuk Jabatan ..............., dan berdasarkan hasil seleksi
diperoleh nilai ujian tertinggi adalah Sdr. ................. dengan
tempat dan tanggal lahir ......................;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 29 ayat (7) Peraturan
Bupati Ngawi Nomor 9 Tahun 2018 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9
Tahun 2016 tentang Perangkat Desa, Dalam hal Camat
memberikan rekomendasi persetujuan, maka Kepala Desa
menerbitkan Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan
Perangkat Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
.............. tentang Pengangkatan ......(jabatan perangkat
desa/sesuai judul SK)....... Desa .......... Kecamatan .........
Kabupaten Ngawi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2730);
 2

2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67
Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1223);

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);

8. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9 Tahun 2016

tentang Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi
Tahun 2016 Nomor 09, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Ngawi Nomor 221);

9. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 9 Tahun 2018 tentang Peraturan

Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9
Tahun 2016 tentang Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten
Ngawi Tahun 2018 Nomor 09);

10. Peraturan Desa ......... Nomor ... Tahun 2018 Tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa ........
Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi.
 3

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mengangkat Saudara :
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Sebagai ........(jabatan perangkat desa)............ Desa ............
Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi.

KEDUA : Masa Jabatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU sampai dengan usia 60 (enam puluh) tahun.

KETIGA : Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU

memperoleh penghasilan tetap, tunjangan dan penerimaan lain
yang sah sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan.

KEEMPAT : Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan

untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ............
pada tanggal .............

KEPALA DESA ..................,

....................

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth 1. Bapak Bupati Ngawi;
.
2. Sdr. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Ngawi;
3. Sdr. Camat ...............; dan
4. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa .............
 1

KEPALA DESA ..............

KECAMATAN ............... KABUPATEN NGAWI

SALINAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA ............

NOMOR 188/ /404.........../20...

TENTANG

PENGANGKATAN .....(diisi jabatan perangkat).......... DESA ...........

KECAMATAN .............. KABUPATEN NGAWI

KEPALA DESA ...........,

Membaca : Surat Rekomendasi Camat ......... Tanggal ....... Nomor ...........

Tentang Rekomendasi Pengangkatan ............;

Menimbang : a. bahwa Tim Pengisian Perangkat Desa ......... telah

melaksanakan Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa
untuk Jabatan ..............., dan berdasarkan hasil seleksi
diperoleh nilai ujian tertinggi adalah Sdr. ................. dengan
tempat dan tanggal lahir ......................;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 29 ayat (7) Peraturan
Bupati Ngawi Nomor 9 Tahun 2018 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9
Tahun 2016 tentang Perangkat Desa, Dalam hal Camat
memberikan rekomendasi persetujuan, maka Kepala Desa
menerbitkan Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan
Perangkat Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
.............. tentang Pengangkatan ......(jabatan perangkat
desa)....... Desa .......... Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa
Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965
Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2730);
 2

11. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);

12. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

13. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

14. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67
Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1223);

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6);

17. Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9 Tahun 2016

tentang Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Ngawi
Tahun 2016 Nomor 09, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Ngawi Nomor 221);

18. Peraturan Bupati Ngawi Nomor 9 Tahun 2018 tentang Peraturan

Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi Nomor 9
Tahun 2016 tentang Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten
Ngawi Tahun 2018 Nomor 09);

19. Peraturan Desa .......... Nomor ... Tahun 2018 Tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa ........
Kecamatan ........ Kabupaten Ngawi.
 3

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mengangkat Saudara :
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Sebagai ........(jabatan perangkat desa)............ Desa ............
Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi.

KEDUA : Masa Jabatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam

Diktum KESATU sampai dengan usia 60 (enam puluh) tahun.

KETIGA : Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU

memperoleh penghasilan tetap, tunjangan dan penerimaan lain
yang sah sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan.

KEEMPAT : Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan

untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di .......
pada tanggal ........

KEPALA DESA ........,

ttd

.................

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth 1. Bapak Bupati Ngawi;
.
2. Sdr. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Ngawi;
3. Sdr. Camat ..........; dan
4. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa ............

Sesuai dengan aslinya

SEKRETARIS DESA ...........,

............................
 1

KEPALA DESA ...........

KECAMATAN .......... KABUPATEN NGAWI
PETIKAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA .......
NOMOR 188/ /404......../20..
TENTANG
PENGANGKATAN .....(diisi jabatan perangkat).......... DESA ...........
KECAMATAN .............. KABUPATEN NGAWI

KEPALA DESA ........,

Membaca : -dst-
Menimbang : -dst-
Mengingat : -dst-

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mengangkat Saudara :
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Sebagai ........(jabatan perangkat desa)............ Desa ............
Kecamatan ......... Kabupaten Ngawi.
KEDUA : Masa Jabatan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU sampai dengan usia 60 (enam puluh) tahun.
KETIGA : Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
memperoleh penghasilan tetap, tunjangan dan penerimaan lain
yang sah sesuai dengan Peraturan Perundang – undangan.
KEEMPAT : Petikan Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ..........
Pada tanggal ...........

KEPALA DESA ...........,

ttd
.............
Kepada : Yth. Sdr. .............
Sesuai dengan aslinya
SEKRETARIS DESA .............,

................