FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENERIMA BANTUAN STUDI YASPAR

Nama Calon : ____________________________________________ JenisKelamin (L /P)

Tempat Tgl Lahir : _______________________________________________________________

NPM : _______________________________Semester _________________________

Program Studi : ________________________________________________________________

Fakultas : ________________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________

RT ___ / RW ____ Desa / Kel. ________________________________________

Kecamatan _______________________ Kab./Kota _______________________

Paroki : _______________________________________(bagi mahasiswa Katolik)

No Hp / WA : _______________________________________

Anak ke : ___________ dari ____________ bersaudara

Nama Bapak : ________________________________________________________________

Pekerjaan Bapak: ________________________________________________________________

Rata-rata Pendapatan Bapak Sebulan :Rp. ____________________________

Alamat : ________________________________________________________________

RT ___ / RW ____ Desa / Kel. ________________________________________

Kecamatan _______________________ Kab./Kota _______________________

Nama Ibu : ________________________________________________________________

PekerjaanIbu : ________________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________________

RT ___ / RW ____ Desa / Kel. ________________________________________

Kecamatan _______________________ Kab./Kota _______________________

Rata-rata Pendapatan Ibu Sebulan :Rp. ____________________________

Ruteng, ………………………………………..

Calon / Pemohon,

___________________________________________

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN STUDI

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………

NPM : ……………………………………………………

Program Studi : ……………………………………………………

Fakultas : ……………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………

RT ……………. / RW ……………..Desa / Kel. ……………………………………………….

Kec. …………………………………….. Kab. / Kota ……………………………………………

No Hp / WA : ………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memenuhi segala kewajiban terkait dengan status saya
sebagai penerima dana bantuan studi dari Yayasan Santu Paulus Ruteng sebagai berikut:

1. Mempertahankan IPK semester sekurang-kurangya 3,0

2. Aktif mengikuti semua tuntutan perkuliahan / akademik/ tri dharma perguruan tinggi di
Unika Santu Paulus Ruteng
3. Aktif mengikuti semua kegiatan ekstrakurikuler yang diprogramkan oleh Program Studi
maupun Warek III.
4. Tidak melakukan perbuatan yang melanggar norma kesusilaan dan norma akademik yang
berakibat dikenakan sanksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika di kemudian hari terjadi
pelanggaran terhadap kewajiban-kewajiban di atas maka saya bersedia mengembalikan dana
bantuan studi kepada Yayasan Santu Paulus Ruteng

Ruteng, ……………………………………

Yang membuat pernyataan,

MeteraiRp. 6000

_______________________________